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Caso clínico aportado por Jose Antonio Teatino:

Presentación:
Rx que adjunto es de un varón de 15 años deportivamente activo que acudía a consulta por metatarsalgia difusa en pie izdo.

Discusión:
Se aporta un posible trastorno del metabolismo del calcio y rec. Dieta equilibrada rica en calcio. No lo hemos podido valorar…

Deportista: Podría tratarse de fractura compactada frecuente en deportistas de esta edad, o también un estado inicial de enfermedad de Freiberg-Köhler, osteonecrosis aséptica de la segunda cabeza metatarsiana.

Para el diagnóstico diferencial nos serviría una resonancia magnética, siendo interesante también una gamma grafía ósea.

Importancia capital al estado de osificación (Epífisis sin cerrar). Esto retrasaría cualquier opción quirúrgica.

Diagnóstico:
Enfermedad de Freiberg-Köhler

Tratamiento:
Se propone una detención inmediata de la práctica deportiva.

Descarga absoluta en caso de fractura con bota inmovilizadora o walker o mínimamente concalzado DARCO

Terapia física (crío terapia, magneto terapia, láser terapia, etc.) + AINEs
Como descarga con plantillas, se impone usar calzado de suela FIRME + plantilla de descarga que podría ser desde una palmilla de Rovalfoam 5mm. de densidad normal u otro tipo de EVA, donde la cabeza se hunda en el material, protegiéndole y acolchándole; a algo más laboriosa con descarga en forma de U con alargos subcapitales a las cabezas vecinas, mejor que almendras o barras retrocapitales, ineficaces en dinámica.

Para descargar el arco interno, evitaremos materiales prefabricados, usando molde del propio paciente y material al gusto (resinas, polipropileno, fibra de carbono o quien todavía tenga plexidur).

Finalmente unas plantillas de Rovalgel con moldes en carga con espumas fenólicas asistidos de un nivel de burbuja, serán la delicia de los más trabajadores podólogos.

Si la patología persistiese después de finalizar el crecimiento óseo, los compañeros que operan proponen una remodelación de la cabeza y una osteotomía elevadora del segundo metatarsiano.

En tal caso y tras observar la fórmula metatarsal detenidamente, y a falta de estudio biomecánico computerizado, radiografía axial de antepié con testigo de horizontal y evaluar el molde en carga con nivel de burbuja, no sería descabellado pensar en hacer también la osteotomía del tercer metatarsiano para evitar desequilibrios futuros en la parábola metatarsal.

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Hola Javier he leido este caso (no tan raro en nuestras consultas) y me han surgido varias dudas, podrias resolvermelas:
- Darias tto farmacologico para este posible trastorno del Ca ????

- Q duracion tiene el tratamiento ? o sea q suele tardar en curar?

- Del calzado walker hay varios modelos por lo q vi cual seria el mas recomendable? recogiendo pierna o seria suficiente con el pie solamente dejando al aire el antepie ??

- Estas de acuerdo en q habria q tratar el pie sano, en que consistiria esa otra plantilla ? seria tb de 5 mm no para no crear desequilibrio o problemas en las diferentes cadenas musculares

- Que tipo de deporte realiza este paciente ? cuando volvera ha practicarlo ? Necesitara un tratamiento preventivo para el ejercicio del mismo para no tener recidiva ? si es necesario en que consistiria ese nuevo tto ?

Gracias y un saludo

Hola Jordi,

Este caso (presentación, discusión y opciones terapéuticas) ha sido presentado por Jose Antonio Teatino.

Sólo expreso mi opinión personal ante tús preguntas:

Primero habría que determinar si existe o no si existe un trastorno del metabolismo del calcio. En algunos casos, el consumo en exceso de alimentos ricos en ácidos carbónicos pueden competir con el calcio y pueden producir trastornos óseos. Personalmente opino que el diagnóstico y tratamiento corresponde a un especialista en endocrinologia.

No se darte una respuesta. Como cualquier trastorno depende de muchos factores. Pero, si en 6-8 semanas no hay respuesta positiva al tratamiento conservador habrá que replantearse el plan de tratamiento.

Cualquiera. Yo prefiero los walker que recogen la pierna, pero sólo es una opinión personal.

Por supuesto, aunque la etiología es desconocida pero en algunos casos se asocia con un microtraumatismo repetitivo. El hecho que aparezca en un solo pie nos puede inducir a pensar que el paciente presenta un desquilibrio estructural que se traduce en un reparto asimétrico de los apoyos plantares. No creo que se conveniente incrementar este este desquilibrio.

No tengo información para responderte a la primera pregunta. Con respecto a las otras dos, hay que valorar la estructura y mecánica del paciente y realizar un tratamiento ortopédico definitivo si fuera necesario.

Saludos,

Hola a todos

En ralación a las preguntas que realizaba Jordi sobre el caso que ha presentado Jose A. Teatino, señalar los siguientes comentarios

Originally Posted by Jordi
- Darias tto farmacologico para este posible trastorno del Ca ????

Yo en ningún caso me plantearía abordar farmacológicamente en el paciente un posible trastorno del metabolismo del calcio. Primero que yo dudo que la lesión que presenta el paciente se deba a esta causa, pero coincido con Javier Ordoyo en señalar que al profesional que compete determinar si esto es así y, en su caso, instaurar el tto adecuado, es al endocrino. En todo caso me limitaría a solicitar una interconsulta para ver como presenta el paciente el metabolismo del calcio y si presenta algún trastorno relacionado con el mismo. No obstante, esta no sería una decisión que tomase en la primera consulta, unicamente ante fracoso de los ttos, empeoramiento clínico y radiológico y aparición de nuevos focos que puedan sugerir enfermedad sistémica.


Originally Posted by Jordi
- Q duracion tiene el tratamiento ? o sea q suele tardar en curar?


No se darte una respuesta en relación a esta pregunta. Creo que te refieres al tto farmacológico de la alteración del metabolismo del calcio. En cualquier caso este aspecto depende del endocrino.


Originally Posted by Jordi
- Del calzado walker hay varios modelos por lo q vi cual seria el mas recomendable? recogiendo pierna o seria suficiente con el pie solamente dejando al aire el antepie ??



En mi opinión, el hallazgo radiológico que se aprecia en el caso es más compatible con una fractura de la epífisis de crecimiento del 2º metatarsiano en relación a episodio traumático, bien relacionado con el deporte que practica (sería interesante saber cuál es y cuanto es el tiempo que dedica a él) o bien relacionado con un hecho aislado. Tomando en consideración este diagnóstico, creo que el tto de elección ante este tipo de lesiones es la inmovilización con una férula tipo walker para evitar que se produzcan fuerzas compresivas que deformen la cabeza. No obstante, en el caso que nos ocupa ya existe esta deformidad y la colocación de la walker sería para controlar la sintomatología. El tipo es indiferente, pero quizá sea más tolerable una walker corta (hasta mitas de la pierna). La duración de la inmovilización sería de 4-6 semanas


Estas de acuerdo en q habria q tratar el pie sano, en que consistiria esa otra plantilla ? seria tb de 5 mm no para no crear desequilibrio o problemas en las diferentes cadenas musculares

En principio debería tratarse ambos pies ortopédicamente. De todas formas, creo que faltan muchos datos clínicos para determinar las características de la ortesis plantar que se prescribiría. No creo que sea buena solución centrarse sólo en hacer descargas locales como se ha planteado. DEbería valorarse la mecánica del pie en su conjunto antes de prescribir la ortesis y estos datos faltan. En cualquiera de los casos, el tratamiento ortopédico que se prescriba debería ser utilizado en toda actividad y especialmente en su actividad deportiva

Un saludo

Angel Orejana García
Prof. Colaborador UCM
Servicio Patología y Ortopedia
Clínica Universitaria Podología de la UCM

Muchas gracias por vuestras respuestas

Hola a todos,

Es un caso muy interesante... Felicitar a José Antonio Teatino y a Javier Ordoyo por el caso y por compartirlo con todos.

Estoy muy de acuerdo con todos los comentarios, sólo me gustaría hacer un apunte. Si nos fijamos en la radiografía podemos tener mucha información de la lesión del segundo metatarsiano. La imagen radiológica de la necrosis de los centros epifisarios pasa por diversas fases y puede ser variable dependiendo de la fase en la que nos encontremos. Inicialmente y antes de que el proceso de reparación comienze el hueso necrótico presenta la misma densidad que el hueso "sano" que está alrededor. Cuando comienza el proceso de reparación es normal observar una zona de mayor densidad en el centro de la lesión (que es lo que se observa de forma bastante clara en la imagen radiológica de este paciente). Ese núcleo de mayor densidad (esclerosis) es el intento del cuerpo de reabsorber el hueso necrótico y crear nuevo hueso. En muchas ocasiones este es él único signo que se observa en la radiografía. Lo que esto nos indica es que es que el proceso de reparación del hueso ya ha comenzado hace tiempo... y la necrosis también.

En ocasiones alrededor del centro esclerótico se observa con frecuencia un halo osteopénico alrededor de la zona de esclorosis (como es este caso). A esta línea se le denomina "crescent sign". Es una linea de menor densidad (más radiolucida) que nos indica un colapso o fractura con impactación de la cabeza metatarsal... Cuando eso ocurre la sintomatología es mucho más severa y el paciente suele acudir a consulta. Además, si nos fijamos en la longitud relativa del segundo y tercer metatarsiano con relación a la parábola metatarsal parece evidente (digo parece porque no tenemos radiografías previas) que el segundo metatarsiano se ha acortado. Resumiendo el proceso ha podido ser el siguiente: se ha producido necrosis de la cabeza metatarsal que lleva tiempo de evolución. Ha comenzado el proceso de reparación. La simtomatología dolorosa puede no ser muy florida en esas fases. El paciente ha seguido con su vida normal. La cabeza metatarsal está más "blanda" o "débil" por la necrosis. Las cargas normales (traumatismos, microtraumatismos, etc...) han hecho que la cabeza se colapse hundiéndose dentro de la epífisis y posiblemente produciendo un acortamiento relativo del segundo metatarsiano. Actualmente en la radiografía se ve la zona esclerótica en el centro de la cabeza que es el hueso necrótico en proceso de reparación y la "crescent sign" que indica la fractura y aplastamiento de la cabeza metatarsal.

Después de esto... mi opinión: Reposo absoluto y ausencia de carga con un WAlker y yo le añadiría dos muletas para minimizar el apoyo durante 6 semanas. A las 6 semanas repetiría radiografía y valorar cambios. Es posible que necesite utilizar el Walker un poco de tiempo de más, (entre 3-6 semanas más) y... lo peor de todo es que no se puede garantizar al paciente que la articulación no vaya a sufrir cambios degenerativos en el futuro si la necrosis afecta al hueso subcondral.

Estos son mis dos céntimos... Espero haber ayudado

__________________
Javier Pascual Huerta
Clínica del Pie Embajadores
C/ Embajadores, 183; 28045 Madrid
www.clinicadelpieembajadores.com

Cuando una ortesis no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.

Hola a tod@s,

Este hilo está dedicado a casos clínicos. Podéis ir publicando los casos interesantes o que necesitéis ayuda. El único límite es el tamaño de las imágenes (19,5KB). Un camino fácil y rápido de conseguir este tamaño es:

1. Abrid MS Office Power Point.
2. Cambiad el tamaño de la diapositiva a 10*10cm
3. Insertad la imagen
4. Guardad la diapo cómo (Guardar como>Otros formatos) Formato de Gráficos de Red Portátiles PNG.

Si alguien tiene problemas. Me puede mandar la imagen y ya la publicaré yo.

Saludos,