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Hola a todos,

Hoy me ha venido a consulta una paciente con ésta lesión, de 2 meses de evolución. Fue a urgencias y le dijeron que sería gota, reuma..... Le hicieron una RX, y le dijeron que no veían nada, que no tenía nada roto!!! NO LO ENTIENDO!

Bueno, aparte de criticar la gestión y atención sanitaria actual, lo que nos llevaría un foro aparte.....

Que os parece que puede ser?? La he remitido al médico para que le realice una ecografía o RMN para diagnostico definitivo, y le he colocado una descarga de 6mm en el dedo. Le duele bastante y le he recomendado que si le sigue doliendo y no puede esperar que vaya a un particular. No se me ocurría otra cosa, ya que no dispongo de ecografo (lo tengo pendiente en un futuro.... ¿Que hubiérais hecho vosotros?

Un saludo

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Me imagino que dada la naturaleza de la lesión, a espera de realizar una biopsia y determinar que es realmente, habrá que eliminarlo quirúrgicamente. Y posteriormente analizar a anatomia patológica.

Aparece algo en el dedo contralateral?
La causa puede ser la presion, hallux extensus, insuficiencia de R1...
La descarga mejoraba la sintomatología????

Hola Ana:

Por la presencia que tiene, no parece un fibroqueratoma, ya que estos se presentan como una neoformación de forma semiesférica, cuya superficie está recubierta totalmente por piel normal algo sonrosada, no mostrando líneas dermatoglificas. Muchas veces se observa en la punta una hiperqueratosis muy adherida y presentan un tamaño desde unos pocos milimetros hasta 2 cm como máximo, pero no soliendo exceder de 1,5 cm, y esa lesion parace algo mayor.

Me pregunto yo lo mismo, y tambien una importante, ¿que tipo de consistencia tiene la lesion?, ¿circunscrita, delimitada, dura, etc?, y ¿cuanto tiempo lo tiene? y ¿le a crecido en mucho o poco tiempo?. Estas son preguntas interesantes para poder hacernos mejor a una idea.

Tambien por la foto y a simple vista, no tiene pinta de ser un cuerpo extraños, ya que presenta varias lesiones circulares blanquecinas, y lo normal cuando es un cuerpo extraño, es presentar una unica lesion algo sobreelevada y en algunos casos con un punto central que es donde esta localizado es cuerpo extraño en si.

No se yo si una lesion de ese tamaño aparecera algo congruente en una de esas pruebas.....

Lo mas seguro que si. De todas formas, espera a ver como evoluciona y que te cuenta el pacinente con la descarga y luego valoras.

Hola de nuevo,

Enrique: En el dedo contralateral no presenta lesión, y sí al realizar la descarga la paciente nota ligera mejoría, aunque llevaba el dedo sin apoyarlo demasiado.

La lesión a la palpación está endurecida, como tacto de quiste en la zona blanquecina y el resto está mas blandito, no se si será de la misma lesión o por la inflamación que presenta el dedo.
La paciente refiere que lo lleva desde hace 2 meses, en éste tiempo ha sido cuando más molestias ha tenido, pero desde el invierno empezó a tener algo de molestias pero no le dió importancia.

Ahora no sé, que hacer lo siguiente, si decís que con eco o RMN no se ve nada...... que la deriven a cirugía?? La tengo que ver la proxima semana (martes), y como siga así no sé si realizarle otra descarga mayor.....

Gracias por vuestras repuestas.... De todas formas la llamaré mañana a ver como lo lleva y que le dijo el médico....

Con la eco y RMN es dificil, no que no se vea nada. Cuando vuelva a revision valora a ver que tal le ha ido y como ha comentado Enrique en su post, valorale la movilidad de la articulación metatarsofalangica, a ver si la lesion va a ser porque presente un Hallux Rigidus y sea por un exceso de presion en la zona.


Un saludo

Tiene signos de infección?? esta caliente?? Cuanto ha crecido en esos dos meses?? La han tratado con Atb?? sospechas de algun parasito??

Saludos

Has probado a drenarlo?

Un saludo!

... Perdon,he contestado por error y no puedo borrar
el mensaje

Buenos días Ana,

Antes de leer la descripción del caso me he tirado directamente a ver la foto... y mi opinión va encaminada a la primera propuesta de juicio diagnóstico que le dieron en urgencias. El aspecto granuloso, la coloración del contenido, la localización periarticular y el desarrollo clínico de la lesión en IF me sugiere a la formación de un tofo gotoso que pudo ser asintomático en su día pero ahora le está causando problemas.

Algunas preguntillas...

¿qué edad tiene la paciente? ¿ha tenido episodios artríticos o directamente gotosos anteriores en esa zona o en otra parte de su cuerpo? ¿Tienes alguna analítica reciente de la paciente con niveles de urato? ¿Sabes que tal se alimenta?.

A veces no es concluyente si el tofo se formó hace tiempo y la paciente ha regulado su alimentación, los niveles de ácido úrico sérico pueden ser normales, pero el depósito de urato monosódico estar presente en la zona.

En cuanto a la Rx, los cristales de urato monosódico que forman los tofos son radiotransparentes y mediante esta prueba no los vas a poder ver ni delimitar su distribución intratisular. Lo que sí que puedes ver es alteración en el tejido debido al fenómeno inflamatorio en caso de que la placa sea muy nítida.

La ecografía es en mi opinión la prueba que te ayudaría a determinar la ubicación exacta de los cristales y su extensión. A parte de ser muy económica para el paciente.

En conclusión y mi opinión diagnóstica y terapéutica.

Si no hay analítica reciente... pídele una con Hemograma completo, Bioquímica con perfiles hepático, renal y ácido úrico. Si la quieres completar le puedes pedir una análisis de orina en 24h para valorar la excreción de ácido úrico.

La ecografía te puede ayudar para ubicar la extensión y profundidad del tofo.

La biopsia como muy bien dice Jose Antonio te va a determinar de una vez por todas el contenido de los abscesos subepidérmicos. La histopatología es el elemento diagnóstico determinante.

En cuanto a la terapéutica

Las descargas para evitar que se inflame la zona le van a venir fenomenal y tu paciente te lo va a agradecer.

En caso de ser un tofo, y que tengas una analítica que "cante" en los parámetros de urato lo mejor será derivarla con esa información a su médico para que le instaure un tratamiento, lo mas probable con algún inhibidor de la xantina oxidasa como el Alopurinol.

Si tiene dolor leve moderado le puedes poner un tratamiento con AINE's a ver que tal evoluciona y si se desinflama la zona, o incluso en el caso de que el dolor sea bastante agudo y la paciente no tenga factores de riesgo a nivel cardiorrespiratorio, podrías instaurar una pauta con un inhibidor de la COX-II como el Celecoxib (a mí en estos casos me está dando buenos resultados). Y si todo ello lo puedes combinar con el control periódico de su médico mejor que mejor (que vean que abogamos por la multidisciplinaridad).

Y finalmente si el tofo no deja de aumentar y la sintomatología va "in crescendo", la derecha sería hacer un drenaje quirúrgico de la zona, eliminando todos los depósitos posibles.

Por supuesto todo tratamiento en caso de hiperuricemia diagnosticada y periodos previos de gota deben ir acompañados de su correspondiente lista de "alimentos prohibidos" (controlar la alimentación es lo que más cuesta, pero a la larga lo más efectivo).

Espero haber servido de ayuda :)

Un saludo

__________________
FERNANDO DE FRANCISCO PEÑALVA
TESORERO A.E.C.P.
RESPONSABLE DE RELACIONES INTERNACIONALES
DELEGADO F.I.P. ESPAÑA

Hola Ana,


Como acabó el caso, cual fue el dx?


Un saludo