Caso clinico: ¿cirugia ungueal?

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Hola a todos, quería hacer una consulta sobre un caso clínico de un compañero que me ha preguntado recientemente.

Tiene una paciente de 13 años con onicocriptosis en ambos dedos, periódicamente acude a consulta para extracción de espícula. Él le ha comentado la posibilidad de operarse y está casi seguro en hacer la técnica del fenol- alcohol.
La uña está en un estadío inicial, el rodete no está sobrelevado ni hipertrófico, no padece diabetes ni ninguna otra enfermedad de importancia.

Lástima que no tenga una foto para poder mandarosla! La técnica quirurgica os parece apropiada? Yo creo que si, ya que por la edad descartaría Suppan I. Pero, se podría realizar la técnica de Ogalla??
Y que me contáis sobre la del hidróxido de sodio, porque no se usa tanto si el resultado es el mismo e incluso el tiempo de curacion puede ser de 3 a 4 días menos...
Hay alguna otra opinion????
Gracias.

 

Desde mi punto de vista si me parece apropiada la técnica quirurgica, yo también eligiria Fenol. Las otras opciones me gustan menos, ya que si no realizas un buen, buen legrado existe un alto indice de recidivas y por todas las cualidades que posee el Fenol es mas dificil que te surgan ademas de por su acción germenicida, etc...

Saludos.

 

Muchas gracias Raúl antetodo, ya que te he proporcionado muy pocos datos sobre el caso clínico y me has dado tu opinión.

Las otras técnicas de las que te hablo (Ogalla e Hidróxido de sodio, NaOH) no hace falta hacer un legrado exhaustivo como en Suppan I, ya que también son matriceptomías químicas. Es que creo que el resultado es similar que con la del fenol y no se usan apenas, creo que por desconocimiento o porque la del fenol es más conocida....
No se...

 

Que opinas sobre esto Raúl??

¿Técnica de fenol-alcohol?

Un saludo,

Jonatan

 

Hola, referente a la pregunta "que me a lanzado Jontan", no tenia conocimiento sobre ese articulo, lo desconocia.

He dado esa opinión fundada en mis conocimientos basados en libros y ariculos, por ejemplo por nombrar algunos:

- Martinez Nova. Atlas de cirugia ungueal. Panamericana

- González Díaz JC, Pascual Huerta J, Ropa Moreno JM, García Carmona FJ, Moreno de Castro M, Lázaro Martínez JL. Revisión bibliografica de la técnica fenol alcohol en el tratamiento de la onicocriptosis. Rev Esp Podol 1999; 10: 42-65.

Pero es bueno conocer otros estudios, como el que comentaron en el post de Fenol Alcohol y asi entrar en polémica "de la buena", y ¿que opiniones mas nos pueden dar la gente que practica mucho esta técnica?, ademas de este estudio, ¿existen mas que corroboren los datos del comentado? (ahora te la lanzo a ti Jonatan!! o al que quiera participar)

Saludos.

 

Hola Raúl, bueno como se comento en el otro hilo, probablemente el número de infecciones con esta técnica sea debido al paciente y el trato de la herída quirúrgica, aunque el fenol tenga o no propiedades germicidas.

Otra cosa que llama la atención es lo siguiente:

blablabla... etiquetado con símbolo T!!

http://www.mtas.es/insht/ipcsnspn/nspn0070.htm

blablabla... Fenol cristalizado, Tóxico por inhalación, por ingestión y en contacto con la piel

http://www.panreac.es/new/esp/fds/ESP/X134852.htm

blablabla... Fenol cristalizado al 99%, Tóxico por inhalación, por ingestión y en contacto con la piel

http://www.panreac.es/new/esp/fds/ESP/X164852.htm

¿Es lícito el uso del fenol en cirugía ungueal?

¿El fenol que se usa en cirugía ungueal está destinado a ese uso?

¿tanto el producto usado, como las concentraciones usadas, el tiempo de exposición y las características de la técnica es lícito?

Un saludo,

Jonatan

 

Estimado Jonatan:
El fenol se usa desde 1945 (Boll).
En los 70, tras la publicación de Irving Yale, los podólogos españoles hacen de esta técnica la más practicada como tratamiento de la onicocriptosis.
En los 90, los podólogos que se formaron quirúrgicamente en EE.UU. la practican también para la eliminación completa y definitiva de la lámina ungueal.
Mi experiencia en 26 años de usarla a diario, tras miles de procedimientos sin complicaciones, y sin haber precisado NUNCA técnicas incisionales en mis pacientes, me hace preguntarme:
¿Es ético usar técnicas incisionales?
Los que las practican, defienden que tienen buenos resultados.
Las recidivas de onicocriptosis, los quistes epidérmicos, las infecciones post.operatorias, las cicatrices, las espículas de recidiva que no molestan pero crean uñas bi o tripartitas, no vuelven a sus consultas, pero nos complican a los que tenemos que resolverlas; y lo peor, a sus pacientes.
De las propiedades químicas del fenol, me quedo con su cualidad antiséptica, que evita la infección post-operatoria; su efecto neurolítico que provoca un post-operatorio especialmente indoloro; pero de la toxicidad en los pacientes aseguro que jamás la he podido ni sospechar.
Para el profesional que si que esta más expuesto, usar mascarilla y GAFAS protectoras es recomendable, pues una salpicadura si puede suceder.
Mis pacientes calzan zapato cerrado desde el primer momento, no interrumpen su vida normal ni laboral, salvo la práctica deportiva que es limitada en contadas ocasiones y que se restablece muy rápidamente.
Otros profesionales me superan aún en experiencia y defienden también esta practica, pero si no atacamos otros métodos de tratamiento, no podemos mas que defender las técnicas menos agresivas y más seguras para nuestros pacientes.
Un cordial saludo de tu compañero:
Jose Antonio Teatino.
Licenciado en Podología.
Profesor de Cirugía - The Academy of Ambulatory Foot & Ankle Surgery
Miembro AECP y AEMIS
Practica privada en Albacete.

 

Hola a tod@s!

Teatino,

Es lícito, es decir, justo, permitido, según justicia y razón (DRAE), y también es ético en cuanto a que se realizan estas técnicas teniendo en cuenta un conjunto de normas morales que rigen la conducta humana, estableciendo que al realizar estás técnicas se hace con bondad (o sin malicia).

Otra cosa es que se elija una técnica u otra en relación a la efectividad, experiencia, preferencias del paciente, etc.

Creo que la elección de un tipo de técnica u otra se realiza actualmente en base a otro tipo de críterios como se comenta en el artículo “Espensen EH, Nixon BP, Armstrong DG. Chemical Matrixectomy for Ingrown Toenails. Is There an Evidence Basis to Guide Therapy? J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(5):287-295.”, muchos podólogos basamos nuestras actuaciones en nuestra opinión o la opinión de colegas experimentados (“expertos”), esto es clasificado como un nivel 5 de evidencia científica (puntualización mía, dependiendo de la graduación elegida, lo que si que es cierto es que es el peor nivel de evidencia, ver este artículo), lo que , en el caso de la cirugía ungueal con fenol, existe un nivel bajo de evidencia, con lo cual no existe argumento sólido que nos haga decantarnos sobre un tipo de técnica u otra, salvo claro está, lo comentado anteriormente como las preferencias del paciente, o la experiencia y preferencias del profesional. Lo cual no significa que haya un mayor nivel de evidencia para otro tipo de procedimientos

Por cierto recomiendo la lectura de este artículo “Espensen EH, Nixon BP, Armstrong DG. Chemical Matrixectomy for Ingrown Toenails. Is There an Evidence Basis to Guide Therapy? J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(5):287-295.”, si quereis conocer más sobre la técnica del fenol, su historia, etc.

Además la literatura a menudo es contradictoria, por ejemplo el artículo “Gerritsma-Bleeker C, Klaase JM, Geelkerken RH, Hermans J, van Det RJ. Partial Matrix Excision or Segmental Phenolization for Ingrowing Toenails. Arch Surg. 2002;137:320-325.” Nos muestra como las técnicas incisionales y las técnicas con fenol son iguales en efectividad para el tratamiento de las onicocriptosis. Incluso concluyen que dado que el fenol es tóxico el uso de este debería de ser evitado.

Sin embargo, esta revisión Cochrane “Rounding C, Bloomfield S. Tratamientos quirúrgicos para la uña del pie encarnada (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)., concluyen que las pruebas indican que la avulsión simple de la uña combinada con el uso de fenol es más efectiva en la prevención de la recurrencia sintomática de uñas de pie encarnadas, en comparación con las técnicas de escisión quirúrgica sin el uso de fenol.

Es curioso como la revisión Cochrane, que he citado antes concluya también que avulsión simple de la uña combinada con el uso de fenol presenta un mayor número de infecciones postoperatorias.

Además las complicaciones de la técnica realizada con fenol, pueden ser importantes.

Sobre la toxicidad, la pregunta sería la siguiente ¿Es lícito el uso del fenol en cirugía ungueal? Conociendo los datos a los que me refiero a continuación

Esta es una puntualización que me parece muy interesante.

Nivel 5 de evidencia!

Esto último no lo he acabado de entender, pero coincido contigo en usar técnicas menos agresivas y más seguras para nuestros pacientes.

Un saludo,

Jonatan

 

Desde mi modesta experiencia profesional, he de decir que he empleado la técnica feon-alcohol en numerosas ocasiones, y que la tasa de infecciones postoperatorias no es significativamente mayor que en las técnicas incisionales normales (si no menor de hecho).
Creo que ésto esta relacionado sore todo con el cuidado del propio paciente hacia su proceso de recuperación posterior, vamos, lo "en serio" que se lo tome.
No olvidemos que nosotros empleamos todo el arsenal que este a nuestro alcance, pero al final dependemos del criterio personal de cada paciente y de como valore el proceso al que se le ha sometido.
Si el paciente esta comprometido con nuestro tratamiento, el exito será casi seguro. Porque seguro no hay nada en esta vida.
Saludos!

José Mª del Pino Torres
Almería

 

Hola Jose Mª, también pienso que el paciente tiene un papel crucial en el tema, algo se comento al respecto de la técnica de fenol.

¿Técnica de fenol-alcohol?

Saludos,

Jonatan

 

Estimado Francisco:
Su práctica es cuidadosa y buena, sus resultados así lo avalan.
Solo quisiera hacerle una apreciación para que usted la valore en el futuro.
La técnica del fenol es una técnica descrita desde su origen como no incisional, lo que supone que nunca debe atravesar la barrera de la piel.
El efecto caustico del fenol es así controlado para evitar daños internos, pues la piel cauterizada obstaculiza físicamente la penetración caustica.
Por ello el tiempo de cauterización no es tan importante, siendo preferible el exceso al defecto, origen de recidivas.
Usted usa un tiempo y forma muy adecuado.
El uso de legrado no es en absoluto necesario, es mas, podría ser origen de la afectación del tejido oseo, muy próximo en esta zona.
La periostitis ocasionada es por ello una complicación evitable.
Esta, acompañada del secuestro oseo por exceso de legrado, ha sido confundida con osteomielitis por profesionales no asiduos a esta técnica, con resultado de una amputación para el/la paciente.
No tome mis palabras como una crítica, piense sobre lo expuesto, y actúe como le dicte su conciencia.
Un cordial saludo:

Jose Antonio Teatino
Profesor de Cirugía
The Academy of Ambulatory Foot & Ankle Surgery

 

Hola José Antonio;
Gracias por tomarte el tiempo en leer mi post ... Obviamente que mi técnica de fenolización es absolutamente cerrada y sin obstrucciones de leukos ni otras tiras de nada ... yo hacía mención de que antiguamente ( allá x los 90's) hacía una técnica a cielo abierto y utilizaba electrofulguración y luego sutura al eponiquio y anclaje con sutura borde-lámina ... ahora es contada la vez que hago eso... pero como médico desde el 74, hasta el 93 mas o menos, no inmagino siquiera cuantas operaciones de esas haría, considerando las que hice como estudiante de medicina desde 1971 aprox. A lo que nunca me confié fue al solo legrado sin mas, pues yo nunca he hecho así mi precedimiento, es decir antes de mi "era fenólica" hacía como dije, técnicas a cielo abierto , retiro mecánico de area matricial y electrofulguración discreta pero lo mas cuidadosa posible, resultando de todas formas un Post OP con muy pocas molestias. Mas o menos desde el 94 a la fecha uso fenol al 100, agregandole en mis primeros tiempos a una pequeña cantidad del mismo, unas pocas gotas de agua inyectable caliente... Vi a médicos llegados de USA usar esas pocas gotas pero de alcohol ... también vi usar técnicas incisionales con fenol y por supuesto no suturando, dejando a 2a. ... o 3a? intención la cicatriz ... yo soy mas tradicional y respetuoso de los tejidos del paciente y no uso nada que no esté descrito en el Atlas de Martínez Nova, como te digo desde hace mínimo 16 años, incluyendo absorver con gasa los excesos de fenol y cuidando mucho los giros del hisopo al lado adecuado que corresponda, y si como me dices yo también prefiero excederme en tiempo y no que me falte ... el legrado lo hago muy discreto con cucharilla o raspadores de tipo dental y casi sólo para comprobar que no se me haya quedado una pequeña porción de matriz. Por favor amigo y amigos podólogos lo escrito y descrito por mi no es el "non plus ultra" y dejenme platicarles que soy un profesional de criterio amplio y de hecho lo que escribo y describo es para recibir de Uds. opiniones o correcciones que lejos de ofenderme como una crítica, se las agradezco, pues me enriquecen mi acervo sus opiniones,,, saludos desde México
Francisco Saldívar Cantú

 

Estimado Francisco:
Cuando comencé mi experiencia en cirugía ungueal, aprendí de mi padre, también podólogo a únicamente legrar con cucharilla de Wolkman la matriz ungueal.
Era una técnica segura, pues solo presencié tres o cuatro recidivas en cientos de procedimientos de eliminaciones parciales practicadas por mi padre.
Pese a todo, la hemorragia era abundante, y no era permitido el baño completo del paciente hasta le remisión del proceso de curación.
Pensar en intentar una eliminación completa era muy agresivo, y por ello y tras mi formación en EE.UU. comencé mi andadura aplicando solo fenol.
Mis compañeros españoles, por exceso de celo, sumaban al tradicional legrado, una aplicación final de fenol " por si las moscas..." para evitar recidivas.
Este fue el motivo de la complicación que te describía; por ello la cucharilla de Wolkman forma parte de la historia de mi instrumental favorito.
Actualmente utilizo el explorador de la foto que remito.
Le llaman estilete romo o sonda abotonada.
Lo uso también en cirugía osea mínimamente invasiva, con múltiples indicaciones, pero para explorar el fondo de saco de la mastriz ungueal es perfecto.
Un brindis con tequila y un cordial saludo desde España, para nuestro colega mexicano, de Jose Antonio Teatino.