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Está discusión viene del hilo ¿Qué frena la pronación excesiva del pie?

Hola a todos,

Muy interesante esta conversación... quisiera compartir un par de apuntes sobre todo esto a ver si a sí se anima esta discusión.

Respecto al tema de la fascitis plantar y pronación no es un tema que esté totalmente claro bajo mi punto de vista... La fascia plantar tiene un efecto supinador en la articulación subastragalina por el mecanismo de Windlass pero no está claro que la pronación produzca un aumento de tensión en la fascia plantar en todos los pies... Quiero decir que pronación no es sinónimo de tensión en la fascia plantar en todos los pacientes.

Además, todo esto que estamos hablando está muy bien y es muy interesante y bla, bla, bla ... pero ¿Que opinais del estudio de Landorf et al.?
(Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med. 2006 Jun 26;166(12):1305-10.)... Las plantillas a medida no son más eficaces que el placebo en el tratamiento de la fascitis plantar... Es decir está muy bien hablar de`la pronación, los momentos supinadores, los momentos dorsiflexores, la posición del eje de la ASA, bla, bla, bla... Al final una palmilla de EVA es igual de efectiva que una super plantilla que hace todo lo que hemos dicho...

Da que pensar, ¿no?

Saludos

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Javier Pascual Huerta
Departamento de Podología
Universidad Europea de Madrid
Madrid, Spain

Cuando una ortesis no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.

Hola Javier,

Totalmente de acuerdo. El sistema músculo-esquelético no es un sistema lineal de acción-reacción. Los procesos de tensión-distensión de elementos elásticos activos y, por extensión, pasivos están controlados por el sistema nervioso central (SNC). Y existe una gran variabilidad entre cada persona con respecto a la respuesta del SNC a fuerzas extrínsecas.

Pódeis acceder al estudio de Landorf et al aquí

Mi opinión es la siguiente: la fascitis es una patología inflamatoria aguda; lo que demuestra este estudio es que en una mayoría de los casos la fase aguda remitirá con o sin tratamiento. ¿Cual es la prevalencia de la fascitis plantar en la población? y ¿cuantos tratamientos hay para tratarla? Haced los números.

Igualmente, este estudio también pone sobre la mesa un tema espinoso. Las ortesis a medida fueron fabricadas según el sistema USA: molde negativo, rectificación del positivo y adaptación de los materiales. ¿Podemos llamar al resultado una ortesis a medida o es una ortesis estandarizada según los criterios del laboratorio tal o cual? Las ortesis prefabricadas están teniendo un crecimiento espectacular en USA, Canada, Reino Unido y Australia; justamente en los países que utilizan este sistema de fabricación "a medida". Alguna relación habrá, ¿no?

Sinceramente, creo que es el momento de reflexionar sobre nuestro trabajo y ofrecer soluciones a medida del paciente, que no siempre se corresponden con elementos que algunas veces queremos llamar a medida.

Saludos,

Estimado Javier

Me gustaría que profundizases un poco más cuando relacionas un comentario con una teoría, es decir, me interesa saber sobre todo que resultados has tenido utilizando esta o aquella teoría.
Por otro lado, creo que deberías explicar un poco más el uso de plantillas o no a medida para una fascitis plantar. Es cierto, que en Estados Unidos se está usando cada dia más el concepto de ortesis prefabricada, pero eso no quiere decir que sea correcto. En días anteriores comente un caso en el que había usado diferentes tipos de ortesis para fascitis plantar y los pacientes habían mejorado, pero la pregunta que yo te hago es: ¿Crees que el tratamiento, por ejemplo de una fascitis plantar con ortesis plantares prefabricadas es el correcto o se podría mejorar?

En mi opinión, creo que en España se está sobreutilizando materiales como el EVA para diferentes patologías por que es un material que dentro de lo que cabe el paciente se siente algo mejor. Pero creo que estas teorías del ¨sota, caballo y rey¨ que tienen algunos podólogos en España son erróneas. Hay que individualizar al paciente y tener los conceptos claros. Otra pregunta: ¿Por qué hay podólogos que no creen en las teorías americanas obtienen, según ellos buenos resultados? La ortopedia es un mundo apasionante, pero un poco abstracta.

Bueno, voy a seguir currando y después sigo con mis divagaciones. Chao.

Hola Mulchand,

Parafraseando al filósofo Karl Popper: el conocimiento científico no avanza confirmando nuevas leyes, sino descartando leyes que contradicen la experiencia.

Si cualquier ortesis puede tener según nuestra propia experiencia efectos negativos y beneficiosos; podríamos descartar cualquier teoría de aquello que llamamos biomecánica podológica. Por tanto, yo prefiero considerar las teorías actualmente en uso cómo modelos o paradigmas según Thomas Khun. Estas teorías nos dan una explicación racional a los fenómenos que observamos, pero no quiere decir que sean ciertas o que otra persona pueda deducir unas conclusiones distintas aplicando los principios de otro paradigma.

Yo, personalmente, prefiero basarme en la biofísica aplicada antes intentar encajar los fenómenos cómo la fascitis plantar en los modelos teóricos que se han desarrollado en la llamada biomecánica podológica (si es que está ciencia existe).


Tal cómo comentaba deberíamos ofrecer soluciones a medida. Si un/a paciente no puede o no quiere aceptar una ortesis a medida, debemos saber que las ortesis prefabricadas pueden resultar de utilidad. Evidentemente, las ortesis plantares prefabricadas siempre son mejorables y cuanto más opciones de personalización mejor.

Ooops! Mi tratamiento preferido para la fascitis plantar son justamente ortesis de EVA de 35-65 ShoreA con descarga retrocapital. Y como coadyuvantes: vendaje funcional y AINEs (Ibuprofeno 600mg). Diria que a mi me funciona, pero odio este comentario.

Es un conflicto cultural más que otra cosa. Leer cuesta tiempo y esfuerzo.

Saludos,

Hola a todos, por fín estoy de vuelta, pero me meto en el foro y veo que en otros temas habéis escrito una barbaridad y claro,...

En fín, que después de mis exámenes necesitaba un respiro y para más ahora son las fiestas locales de mi ciudad LAS HOGUERAS DE SAN JUAN!!!

Y como este rollo no os interesa, pues decir que después de mi larga ausencia en el foo, voy a opinar en este post que aún es cortito en extensión, los demás, en pasar hogueras....

Yo creo que el tema de la fascitis plantar, las fasciosis plantares y en general del dolor plantar del talón, además de ser un tema muy interesante, es un tema por el que nos queda mucho por saber.

De entrada la etiología de la fascitis no está clara ni definida, siempre he creído que esmultifactorial, que se debe a un conjunto de factores que hacen que desarrollemos fascitis plantar. En este sentido existen una serie de factores que se han asociado con la fasciis y el dolor de talón, pero se han asociado, no se ha demostrado (al menos en mi conocimiento) que sean la causa etiológica de la fascitis.

Existen una serie d factores intrínsecos a la persona (edad, IMC, pronación execiva del pie, pie cavo, limitación de la dorsiflexión de tobillo, etc.) y factores extrínsecos a la persona (calzado inadecuado, superficies de entrenamiento en el caso deportivo, o velocidad, etc.). Existe un estudio de Irving y cols (Journal of science and medicine in sport 2006;9:11-22) donde realiza una revisión sistemática de estos y muhos más factores intrínsecos y extrínsecos, y únicamente detrmina una fuerte asociación con el dolr plantar de calcáneo en el IMC en población no deportista, y en presencia del espolón calcáneo, y una débil asocación en un incremento del peso corporal en deportistas, un aumento en la edad, una disminución en la dorsiflexión del tobillo (rango articular), una limitación en la dorsiflexión de la metatarsofalángica del hallux, y una bipedestación prolongada. Curiosamente no existe esta asociación con la pronación excesiva del pie, que tantos y tantos podólogos asociamos a una fascitis o como es el caso dolor bajo el calcáneo.

Otra observación clínica es que podemos encontrar estas afecciones tanto en pies con una excesiva pronación como supinación, por lo que debede existir otros factores para que ocurra esta fascitis.

La verdad es que es un estudio muy interesante, pero además si revisamos los tratamientos clásicos que hmos usado para el tratamiento de las fascitis, nos damos cuenta que la gran mayoría de ellos no tienen evidencia de su eficaca, yo personalmente recomendaba los estiramientos del complejo gastronemio-sóleo, aplicación de frio local,....

Existen artículos interesantes, no dispongo ahora de la referencia pero os la cualgo otro día, sobre la eficacia de los estiramientos de la fascia, cro recordar qe están publicados algunos muy buenos en el journal ofbone and joint surgery, ysobre los AINEs en fascitis plantares en el foot and ankle intrnational, por lo que deberámos cuestionarnos y evaluar la evidencia de tratamientos para esta patología.

Clínicamnte, si que es cierto que he tenido mayores éxitos terapéuticos cuando he combinado tratamienos, aunque aún no sabemos ¿Por qué funcionan las plantillas?, coloco una ortesis donde según lo que encuentro así trato, utilizo mucho el frio local (ojo no como analgésico), los estiramientos de la fascia, me fijo mucho en el IMC, si lo consensuamos y seún otras valoraciones como historia cl´nica, edad, intensidad en el VAS deldolor, etc, recomiendo AINEs, y modificaciones de hábitos siempre que sea posible, el reposi relativo también entra dentro de estas modificaciones.

Tambi´n habría que tener en cuenta otro tema, es que el dolor plantar del talón no siempre es por una fasicitis plantar, y se hace necesario que sepamos realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras alteraciones.

Bueno no me enrrollo más, me voy a disfrutar del calor de Alicante y las tapas propias en estas fiestas.

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"Ciencia es aquello sobre lo cual se puede siempre discutir" Ortega y Gasset.
"Absence of evidence is not evidence of absence."
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Hola a todos, acabo de releer mi mensaje anterior, y nada decir que perdón por la redacción pero el teclado desde donde lo escribí no estaba en muy buena forma, espero que se entienda todo.

Algunas puntualizaciones:

La crioterapia la uso como analgésica, no como antinflamatoria.

Los artículos en los que baso la indicación de los estiramientos de la fascia son:

J Bone Joint Surg Am. 2006 Aug;88(8):1775-81

J Bone Joint Surg Am. 2003 Jul;85-A(7):1270-7

El artículo en el que baso la indicación de AINEs es:

Foot Ankle Int. 2007 Jan;28(1):20-3

Y se me olvido decir que también utilizo el vendaje low dye, sobre este existe bastante literatura, este artículo está muy bien para justificar su uso:

BMC Musculoskelet Disord. 2006 Aug 9;7:64

Un saludo y hasta la próxima.

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Acabo de leer un estudio publicado en Mayo de este año que aún no había leído, muy ineteresante y de fácil lectura, os lo podeís descargar aquí, tras la lectura del artículo he de cambiar un comentario que hice en intervenciones anteriores, ya que según este estudio exíste asociación entre pies pronado FPI >4 y el dolor plantar del calcáneo, los autores hablan de dolor crónico plantar de calcáneo donde engloban entre otros la fascitis plantar.

En mismo artículo, habla de las limitaciones del estudio, así podemos sacar nuestras propias conclusiones al respecto. También es interesante las conclusiones con respecto a la dorsiflexión del tobillo, etc.

La pregunta actual sería; Si está asociada una pronación con un FPI >4, con el dolor plantar del calcáneo, ¿he de tratar la pronación para evitar el problema? como comntaba el compañero Raúl.

Ante este nuevo estudio, yo opino que sí, aunque como he comentado en intervenciones anteriores, debido a que es una afección multifactorial se debería de acompañar de una "multiintervención", jo! aquí entra de nuevo el artículo de Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med. 2006 Jun 26;166(12):1305-10.

Y hasta aquí el último capítulo del monólogo de Jonatan García!

Un saludo a todos

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Hola a todos;

Raúl,

Según el último artículo que he citado, la pronación excesiva, seía un factor asociado más a la fascitis, pero este factor no es un factor etiológico o al menos no está demostrado, yo al menos no entiendo por la mismo un factor asociado que un factor etiológico, además no creo que este sea el más importante, no obstante si que es interesante tenerlo en cuenta a la hora de elegir el tratamiento.

Además tendríamos que ver como influye esta pronación en la fascia, ya que lo que se hipotetiza es que el aumento excesivo de pronación provoca un aumento de tensión en la fascia (alguien tiene estudios al respecto), pero desde mi punto de vista no esta claro

Javier P,

Ante los resultados de este último estudio, si que existe cierta evidencia de que la pronación es un factor asociado a la fascitis plantar, si que es cierto que la evidencia es limitada y que necesitamos nuevos estudios que apoyen y aumente la evidencia, no obstante es un estudio interesante a tener n cuenta.

Si que estoy de acuerdo contigo en que no está claro que la pronación produzca un aumento de tensión en la fascia plantar en todos los pies, ya que habrá que conocer cuando el aumento de pronación es frenado por la fascia y consecuentemente aumenta su tensión, me remito a ¿Qué frena la pronación excesiva en el pie? (que por cierto aún tengo que leer).

Javier O,

El que sea una patología inflamatoria, nos dice dos cosas; 1) que ciertamente en ausencia del mecanismo que provoca la inflamación, está es autolimitada por lo que remitira por si sola. 2) a mayor inflamación mantenida en el tiempo, mayor necrosis de los tejidos y conse****emente mayor fibrosis secundaria, a mayor necrosis, menos fascitis y más fasciosis, a más fasciosis mayor dolor ante movimientos y tensiones en la fascia que en su estado original no eran dolorosos.

Datos en España no tengo, sobre cuantos tratamientos existen para tratarlas, una revisión sitemática de la Cochrane identifíca 26 tratamientos conservadores diferentes.

En mi próxima intervención en este tema os cuento un chiste, así más monólogo aún.

Saludos

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Ha salido en el número de Julio/Agosto de la revista Reumatología Clínica una Revisión basada en la evidencia de los tratamientos de la fascitis plantar, podeís descargarlo aquí, es interesante, yo y una compañera hemos escrito una carta al editor sobre el mismo, no se si será aceptado para publicar o no, en tener los resultados ya os cuento.

Un saludo.

Jonatan

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Espero que os la acepten porqué mira que incluir las plantillas con imanes y no las ortesis plantares a medida o prefabricadas . Tampoco incluyen el artículo de K. B. Landorf, A.-M. Keenan, and R. D. Herbert
Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial.
Archives of Internal Medicine, June 26, 2006; 166(12): 1305 - 1310.

Saludos,

Exacto!! Realmente el artículo no esta mal, pero se excapan algunos aspectos, nosotros escribimos una carta más extensa que la que al final se ha mandado a revisar, ya que la extensión máxima era de 600 palabras que aunque parezca un buen número no da para mucho.

Así que comentamos este artículo sobre las ortesis plantares, y actualizamos algunos aspectos en otros tratamientos, también hacemos algunos comentarios sobre factores asociados a la fascitis plantar.

Si leemos el artículo original, los autores comentan que ha excluido medidas terapéuticas poco utilizadas en la práctica clínica, de entre ellas los vendajes. Poco utilizadas?? los vendajes??? según ellos obviamente, para nosotros no es una intervención poco utilizada, de hecho para mi casi es una de las primeras junto con otros. Aunque esto no lo hemos comentado en la carta, pero no deja de ser un tema interesante (no osbtante estamos preparando otra cosilla sobre el tema).

En fin, al menos el artículo es facil lectura y te puede ayudar a realizar un tratamiento basado en la evidencia de la fascitis plantar.

Un saludo,

Jonatan

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Hola, recupero este interesante post.

Hasta hace poco, se asumia que las fascias tenian un papel pasivo, pero esto parece que esta cambiando.

Ultimamente se habla de que tienen funcion activa, y son capaces de contraerse (aunque no como una fibra muscular). De hecho muchas tecnicas de liberacion miofascial se basan en esta supuesta propiedad de las fascias.

Active fascial contractility: Fascia may be able to contract in a smooth muscle-like manner and thereby influence musculoskeletal dynamics.Schleip R, Klingler W, Lehmann-Horn F.

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"La teoría es asesinada tarde o temprano por la experiencia" (Albert Einstein)
"Las personas inteligentes siempre tienen dudas

José Miguel Dominguez Merino
Diplomado en Podología
Estudiante de Dipl. Fisioterapia
Universidad de Malaga
España