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Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

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  #1  
Old 7th December 2007, 08:22 AM
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Default Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

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Hola a todos!
Me gustaría crear algo de debate en torno al tratamiento con ortesis del pie plano infantil flexible por hiperlaxitud.
¿Creeis que es pertinente colocar una plantilla a los niños menores de 8 años con este síndrome?(tengo que decir que no me gusta generalizar :))
¿Sería suficiente con un tratamiento físico, como por ejemplo la realización de algún tipo de deporte y/o estiramientos para conseguir fortalecer la musculatura y demás tejidos?.
¿Es necesaria una combinación de ambos?.
¿Hay alguna evidencia sobre la eficacia del tratamiento del niño hiperlaxo?

Gracias
Un saludo
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  #2  
Old 7th December 2007, 11:46 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

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Originally Posted by Ivan M. View Post
Hola a todos!
Me gustaría crear algo de debate en torno al tratamiento con ortesis del pie plano infantil flexible por hiperlaxitud.
¿Creeis que es pertinente colocar una plantilla a los niños menores de 8 años con este síndrome?(tengo que decir que no me gusta generalizar :))
¿Sería suficiente con un tratamiento físico, como por ejemplo la realización de algún tipo de deporte y/o estiramientos para conseguir fortalecer la musculatura y demás tejidos?.
¿Es necesaria una combinación de ambos?.
¿Hay alguna evidencia sobre la eficacia del tratamiento del niño hiperlaxo?
Hola Ivan,

La laxitud ligamentosa es un trastorno bioquímico del tejido conectivo. Evidentemente no lo vas a curar ni con ortesis ni con ejercicios, aunque el uso de ortesis y rehabilitación mejora la clínica y calidad de vida de estos pacientes independientemente de su edad. Por tanto, si que soy partidario de ambos cuando inician la deambulación para ofrecer un mejor equilibrio estático y dinámico y control postural.

Con respecto a la evidencia de su eficacia, está claro que no tratan la causa pero si mejoran la calidad de vida:

Leung AK, Mak AF, Evans JH. Biomedical gait evaluation of the immediate effect of orthotic treatment for flexible flat foot. Prosthet Orthot Int. 1998;22(1):25–34.

Cahuzac JP, Navascues J, Baunin C, Salles De Gauzy J, Estivalezes E, Swider P. Assessment of the position of the navicular by three-dimensional magnetic resonance imaging in infant foot deformities. J Pediatr Orthop B. 2002;11(2):134–138.

Jones LJ, Todd WF. Abnormal biomechanics of flatfoot deformities and related theories of biomechanical development. Clin Podiatr Med Surg 1989;6(3):511-521.

Taylor TL. Idiopathic flexible flatfoot in the adolescent. Clin Podiatr Med Surg 1989;6(3):537-553.

Un artículo interesante con acceso libre:

Matthew et all Inserts offer a new angle on pediatric flat foot treatment BioMechanics 2006

Saludos,
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  #3  
Old 9th December 2007, 03:52 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola a tods@!

Mi opinión (just my opinion) es que una patología debe ser tratada en el momento en el que sea detectada. Como muy bien comenta Javier, no conseguiremos tratar la hiperlaxitud con estiramientos, ni con ortesis, pero si que podremos evitar futuras complicaciones. Yo, comenzaría el tratamiento de este tipo de pies, en el momento de detectar la patología (desde los 3-4 años). En contra de esta opinion, existen artículos que concluyen que se realizan demasiados tratamientos ortopodológicos ( 1: Pediatrics. 1999 Jun;103(6):e84.
Flexible flat feet in children: a real problem?García-Rodríguez A, Martín-Jiménez F, Carnero-Varo M, Gómez-Gracia E, Gómez-Aracena J, Fernández-Crehuet J.) . Link al artículo completo : http://pediatrics.aappublications.or...full/103/6/e84

En fín, hasta que no se haga un buen estudio longitudinal con casos y controles no tendremos la suficiente luz científica.

salu2
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  #4  
Old 13th December 2007, 10:20 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola!
Estoy de acuerdo con las opiniones de Javier y Alfonso. Aunque tengo que decir que hasta hace bien poco , era de los que pensaba que no había que tratar a los niños hiperlaxos con ortesis. Por otra parte, también soy de los que creo en la necesidad de realizar estudios caso-control, como herramienta de validación y prevención en materia de patología infantil.
Al hilo de todo esto, me surgen dos nuevas preguntas ¿Qué tipo de ortesis utilizais?. Con estas plantillas ¿habeis conseguido resultados satisfactorios?.
En muchas ocasiones, el tratamiento por el que optamos en la UMH es un Medial Heel Skive de 3-4 mm, sobre una base de polipropileno de 2-3 mm. Desconozco la efectividad de este tipo de plantillas en los niños, pues casi siempre las revisiones son llevadas a cabo por personas diferentes de las que en un principio realizan la exploración biomecánica. Pero por lo que he leido y oido, funcionan realmente ok. ¿Que pensais?.
Un saludo :)
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  #5  
Old 14th December 2007, 11:13 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola Ivan !

La verdad es que no conozco el modelo de plantilla que comentas; es una base prefabricada con posibilidad de adaptación?. En todo caso, en niños utilizamos el polipropileno o el subortholen de 3 mm. Ambos tienen una buena capacidad de conteción de la pronación y son ligeremente elásticos (el poli mas que el sub), para no limitar los movimientos.

Ultimamente, he probado los composites que con un minimo grosor y peso ofrecen la misma consistencia que los materiales antes comentados. Las primeras ortesis fabricadas con composites, las hice con grosores de 1,2 mm. La resistencia es enorme y la elasticidad mínima. Pueden ir muy bien en casos con una gran pronacion. La verdad es que grosores de 0,8 o similares ofrecen las mismas ventajas del poli o sub de 3 mm, con un peso mucho menor y un grosor que no interfiere mucho en la adaptación al calzado.

Estos materiales se adaptan a 250º entre un "sandwich" de siliconas (que vienen con el material). Es algo mas caro (mucho mas que el poli), pero puede dar muy buen resultado.

En cuanto a la efectividad, pues no tengo evidencias para comentarte pero a nivel clínico te puedo decir que ofrecen muy buen resultado. A ver si un dia, se plantea un seguimiento a largo plazo de estos tratamientos, con mediciones (foot posture index; pedigrafias, etc).

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  #6  
Old 14th December 2007, 12:29 PM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola Alfonso,

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Originally Posted by podoalf View Post

La verdad es que no conozco el modelo de plantilla que comentas; es una base prefabricada con posibilidad de adaptación?. En todo caso, en niños utilizamos el polipropileno o el subortholen de 3 mm. Ambos tienen una buena capacidad de conteción de la pronación y son ligeremente elásticos (el poli mas que el sub), para no limitar los movimientos.
Un medial skive es una modificación del molde positivo descrita por Kevin Kirby:
KA Kirby The medial heel skive technique. Improving pronation control in foot orthoses J Am Podiatr Med Assoc 1992 82: 177-188.

Más información: Medial Heel Skive Method

Se basa en su teoría del equilibrio rotacional de la articulación subastragalina:

KA Kirby Rotational equilibrium across the subtalar joint axis J Am Podiatr Med Assoc 1989 79: 1-14.

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Originally Posted by podoalf View Post
Ultimamente, he probado los composites que con un minimo grosor y peso ofrecen la misma consistencia que los materiales antes comentados. Las primeras ortesis fabricadas con composites, las hice con grosores de 1,2 mm. La resistencia es enorme y la elasticidad mínima. Pueden ir muy bien en casos con una gran pronacion. La verdad es que grosores de 0,8 o similares ofrecen las mismas ventajas del poli o sub de 3 mm, con un peso mucho menor y un grosor que no interfiere mucho en la adaptación al calzado.

Estos materiales se adaptan a 250º entre un "sandwich" de siliconas (que vienen con el material). Es algo mas caro (mucho mas que el poli), pero puede dar muy buen resultado.

En cuanto a la efectividad, pues no tengo evidencias para comentarte pero a nivel clínico te puedo decir que ofrecen muy buen resultado. A ver si un dia, se plantea un seguimiento a largo plazo de estos tratamientos, con mediciones (foot posture index; pedigrafias, etc).
Fui de los primeros podólogos en hablar sobre este tema:

# Composites laminados en la fabricación de ortesis plantares. Revista Podoscopio; 2003 (23): 22-26
# Estudio comparativo de la estática del pie mediante la utilización de soportes plantares. Revista El Peu 2004;24(4):192-196

Colgaré una conferencia sobre el tema en el hilo Conferencias, Artículos y Ensayos

Saludos,
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  #7  
Old 14th December 2007, 01:45 PM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola Javier y tod@s !

Ya leí tu articulo en la revista "el peu". Como estuve colegiado en Barcelona, todavía la recibo aunque ya no estoy colegiado allí !.

Recibí los primeros materiales como en 2004, pero fueron los mas gruesos. Al realizar las ortesis me parecieron demasiado rígidas y los abandoné momentaneamente. Con el tiempo, me volví a acordar de ellos, pidiendo planchas de menor grosor. Al igual que las conclusiones de vuestro artículo, creo que es una muy buena alternativa para cuando necesitemos mucho control y no queramos "oKupa" el calzado. La forma de trabajar, no requiere mucha destreza si ya trabajas con materiales termoplásticos. En fín, es un buen material y muy interesante para hacer trabajos de investigación.

Con respecto a lo de la plantilla (modificaciones de kirby en el molde), pues no las conocía . Imagino que al final no variarán mucho de las que se hagan sobre el molde positivo o manipulaciones en el molde en descarga.

Tengo que mirarme un pocos mas de los paradigmas !

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  #8  
Old 7th January 2008, 05:59 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

De acuerdo con lo que comentais, siempre ira bien, creo, un soporte plantar, sobre todo para evitar que esa hiperlaxitud degenere el pie por completo, yo no intentaria corregir en exceso simplemente acomodarlo en un plano mas correcto, recomendado que hable con el fisio para unos ejercicios y por supuesto en estos primeros años un buen calzado que le sujete perfectamente el pie
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  #9  
Old 7th January 2008, 01:59 PM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola compañeros, es la primera vez que participo en el foro ya que me he incorporado hoy mismo, lo veo muy interesante y con un alto grado de "ciencia formal".
Respecto al tema en cuestión estoy de acuerdo con la intervención terapéutica lo mas precoz posible y en todos los aspectos, soportes plantares (en mi caso TAD forzando la hiperextensión de la AMF del 1er radio y neutralizando la articulación subtalar), derivando a fisioterapia para que aplique el tratº preciso y por otra parte eligiendo para el niño un calzado con el contrafuerte rígido que evite la pronación del retropie y sujete todo medio y retropie.
Enhorabuena y espero continuar participando siempre que crea interesante mi aportación.
Saludos
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  #10  
Old 7th January 2008, 02:28 PM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

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Originally Posted by Dionisio Martos View Post
eligiendo para el niño un calzado con el contrafuerte rígido que evite la pronación del retropie y sujete todo medio y retropie.
Hola Dionisio,

Me alegra verte por aquí. Espero que te animes a participar en más hilos. Con respecto al calzado también hay que considerar que el cambrillón y la morfologia del arco enfranque tengan la rigidez adecuada para ejercer una resistencia suficiente a la deformación.
Partes del calzado


Saludos,
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  #11  
Old 9th January 2008, 06:05 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola a todos,

Voy a participar en este hilo aunque reconozco que no lo he hecho antes porque por el "miedo" que me da este tema, muy sujeto a contradiciones y malos entendidos.

La questión principal sobre la necesidad de tratar un pie plano con hiperlaxitud es realmente difícil, muy intuitiva y dependiente del clínico que lo aplica. Mi opinión en el pie plano hiperlaxo (y del pie plano en general) es: Si, bajo mi opinión, el pie se comporta de forma anómala poniendo demasiado estrés en determinados tejidos, entonces es necesario tratarlo... Por el contrario, si, bajo mi opinión, el pie se comporta de forma que no está poniendo demasiado estrés en determinados tejidos... entonces no es necesario tratarlo.

Es importante señalar que esto es independiente del grado de "plano" que tiene el pie o de la cantidad de arco interno que posee. Está más relacionado con la posición del pie y en especial de la pronación.

¿Como saber si el pie está poniendo demasiado estres en determinadas estructuras?... Buena pregunta... ¿A alguien se le ocurre algo?

Saludos
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Javier Pascual Huerta
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Cuando una ortesis no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.
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  #12  
Old 9th January 2008, 06:54 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Por cierto,

Dionisio, Enhorabuena por participar en el foto... Me alegro mucho de tu presencia. Estoy seguro que todos aprenderemos de tus comentarios y opiniones.

Un abrazo

PD: Me gusta tu foto... Cada día se te ve con "más claridad"
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Cuando una ortesis no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.
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  #13  
Old 9th January 2008, 04:52 PM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

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Originally Posted by Javier Pascual View Post

¿Como saber si el pie está poniendo demasiado estres en determinadas estructuras?... Buena pregunta... ¿A alguien se le ocurre algo?
Hola Javier,

In Vivo no. Podrías generar una hipótesis tomando cómo referencia algunos puntos del Foot Posture Index, pero el resultado sería bastante subjetivo.

Por cierto, para medir el stress de los tejidos biológicos se aplica la Ley de elasticidad de Hooke para los cuerpos elásticos y el módulo de Young.

Saludos,
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  #14  
Old 10th January 2008, 06:59 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

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Originally Posted by javier View Post
Hola Javier,

In Vivo no. Podrías generar una hipótesis tomando cómo referencia algunos puntos del Foot Posture Index, pero el resultado sería bastante subjetivo. ,
Efectivamente a dia de hoy es imposible cuantificarlo de forma exacta, aunque podemos hacer aproximaciones más o menos fiables...

La primera es el dolor, y esto es bastante evidente en los adultos. Por ejemplo: Un paciente de 46 años acude a consulta por dolor en la zona medial del tobillo que le impide caminar y realizar una vida mornal. El paciente refiere episodios anteriores similares que remitieron pero nunca con tanta intensidad como ahora. El paciente presenta hiperlaxitud desde nacimiento y la presencia de un pie plano valgo. En la exploración se detecta dolor con inflamación leve en el recorrido del tendón posterior. La valoración muscular de este músculo es de 4 sobre 5 y presenta un test de ponerse de puntillas positivo . En la marcha se observa pronación subtalar muy marcada durante las fase de apoyo medio y propulsión con hundimiento completo del arco interno. El tibial posterior aparece o se "marca" mucho por detrás del maleolo durante estas fases. (se observa marcada tensión en el tendón en estas fases)

¿Podemos afirmar con cierta exactitud que su pie esta sometiendo a un stress excesivo a su músculo tibial posterior?

Facil ¿no?... pero Y si hubieramos visto al paciente hace 40 años... ¿Hubieramos sido capaces de ver lo mismo? Solo era un niño de 6 años con hiperlaxitud... ¿Le hubieramos tratado?...

Volvemos a la pregunta inicial ¿Somos capaces de detectar la presencia de stress excesivo en determinados tejidos en niños con hiperlaxitud?


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Originally Posted by javier View Post
Por cierto, para medir el stress de los tejidos biológicos se aplica la Ley de elasticidad de Hooke para los cuerpos elásticos y el módulo de Young.
Eso es correcto para los tejidos blandos (tendones, ligamentos...). En los tejidos blandos el stress tiende a manifestarse después de aplicar fuerzas de tensión, torsión o doblando (bending). También existen las fuerzas de compresión (principalmente entre dos huesos o cartílago) en las que la aplicación del módulo de Young es más compleja ¿Como medimos el stress en el seno del tarso por el choque en entre el proceso anterior del astrágalo y el calcáneo cuando el paciente está en situaciones de carga o pronación máxima?
Del mismo modo esto se podría aplicar al cartílago dorsal de la primera articulación metatarsofalángica en un paciente con hallux límitus. La zona dorsal del cartíclago en estos pacientes tiene un stress comprevido excesivo que acaba por degenerar el cartílago. En estos casos también se puede aplicar la ley de Hooke tomando como base que el hueso se comporta de forma elástica (realmente su elasticidad es algo menos de un 2% antes de la rotura) No es totalmente exacto pero se puede aplicar...

Un saludo. Esperare respuestas...

Javi
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  #15  
Old 13th January 2008, 10:17 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

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Originally Posted by Javier Pascual View Post
¿Podemos afirmar con cierta exactitud que su pie esta sometiendo a un stress excesivo a su músculo tibial posterior?

Facil ¿no?... pero Y si hubieramos visto al paciente hace 40 años... ¿Hubieramos sido capaces de ver lo mismo? Solo era un niño de 6 años con hiperlaxitud... ¿Le hubieramos tratado?...

Volvemos a la pregunta inicial ¿Somos capaces de detectar la presencia de stress excesivo en determinados tejidos en niños con hiperlaxitud?
Hola Javier,

Es una pregunta de muy difícil respuesta porqué por definición, si consideramos que el/la paciente padece de laxitud ligamentosa, el módulo de Young de sus tejidos blandos (tendones, ligamentos...). tendrá una curva deformación/tensión más pronunciada en el eje X (deformación). Por tanto, la tensión que se deberá aplicar para producir un stress de las estructuras biológicas blandas suficiente para estimular una respuesta de los nociceptores deberá ser muy elevada e incluso es posible que no se produzca.

Es más probable que la respuesta dolorosa se produzca por la compresión de las estructuras óseas, pero aún así recordemos el ejemplo de los "hombres de goma" de los circos, se pueden introducir en espacios muy pequeños sin sufrir dolor físico.

Además, los niños no suelen expresar dolor a no ser que sea muy intenso. Por tanto, la sensación de dolor no creo que sea un sistema adecuado para evaluar el estrés de los tejidos biológicos en casos de hiperlaxitud.

Saludos,
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  #16  
Old 13th January 2008, 02:30 PM
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Jose Mostazo Jose Mostazo is offline
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Javier, creo que tienes razón, los niños no suelen manifestar dolor, salvo que haya afectación de estructuras óseas, pero si es verdad que biomecánicamente estos pies originan o están en una situación de desventaja para la acción muscular y lo probable es que sean niños con mayor fatiga muscular, vamos lo que todos sabemos que son niños que prefieren jugar al ajedrez en lugar del futbol.

Hace poco han operado a un niño, paciente de mi consulta de 9 años, por pie "plano laxo" realizandole una osteotomia en el cálcaneo, porque era un niño que se fatigaba cuando hacia ejercicio y se negaba a realizar marchas, grandes paseos, etc , ante tal situación yo lo deribo para valorar quirúrgicamente, para artrorresis subastragalina y al final se realizó esta otra cirugía.

En fin que el estrés de tejidos en el pie plano laxo infantil puede manifestarse de la forma anteriormente expuesta y en niños más pequeños, 3-4 años, quizás sea menos manifiesto y menos valorable.

Un saludo, Jose
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  #17  
Old 14th January 2008, 01:03 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola compañeros,
Mi opinion es que sí debemos de tratar los pies planos infantiles con un patron de hiperlaxitud ligamentosa por diferentes motivos o causas mecánicas y físicas, no quiero dar a entender con esto el termino de "es posible corregirlos". Hago referencia a parámetros biomecánicos, solamente desde un punto de vista mecánico.
La localizacion espacial respecto al pie plantar y en el plano transverso, del eje de rotación subtalar en un pie plano infantil con hiperlaxitd ligamentosa sufre grandes variaciones hacia la rotación interna y traslación medial , es decir, son pies con localizaciones de dicho eje muy medializadas ( segun paciente). Estos pies requieren que les proporcionemos una serie de momentos supinadores de mayor o menor magnitud, en funcion del morfotipo de paciente. La cantidad de fuerza que debe de realizar una plantilla en pies con ejes medializados (por ejemplo en un pie plano hiperlaxo) dependerá en gran medida de varios factores pero son dos de ellos que Payne describe en sus trabajos, los que de forma fiable nos informaran de la magnitud de dicha fuerza supinadora: el peso del paciente y la distancia que hay desde el aspecto plantar del quinto meta a la intersección con el eje de rotacion subtalar. La localizacion medial del astragalo es el resultado global de la suma de diferentes momentos de fuerza tanto internos como externos ( ligamentosos, musculares, oseos, fuerzas reactivas del suelo, etc). Si en cada cada paso que el niño/a, la fusión de todas esas fuerzas va a determinar no solo la localizacion de dicho eje y el movimiento del astragalo (retropie) sino, también, la cantidad de stress tensil o deformacion que diversos tejidos sufriran para proporcionar una condicion de equilibrio de momentos de fuerza o lo que es lo mismo conferir una serie de fuerzas que resistan ese movimientos excesivos... creo que deberiamos hacernos una pregunta... Es posible que nos paremos a meditar, como muy bien han comentado algunos compañeros, Javier, Javi.., que una de las funciones de una ortesis plantar en este tipo de pies planos, sea la de evitar que dichos tejidos blandos pasen o trabajen cerca de una condicion de deformidad plástica... pero como lo expresamos eso ante los padres? eso no incluye correción o darle una altura al arco mas estetico segun los padres...!
Resumiendo, si la cantidad de momento supinador que tiene que realizar una ortesis depende de variables como el peso y la localizacion del eje subtalar en el plano transverso (entre otras) y a su vez, esto esta relacionado con el comportamiento biofisico de todos los tejidos, creo que esta justificado incorporar un tratamiento ortopodologico en el pie plano infantil hiperlaxo.
Que opinais?

Un saludo

Fran
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  #18  
Old 14th January 2008, 03:35 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

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Hola Javier,

Es una pregunta de muy difícil respuesta porqué por definición, si consideramos que el/la paciente padece de laxitud ligamentosa, el módulo de Young de sus tejidos blandos (tendones, ligamentos...). tendrá una curva deformación/tensión más pronunciada en el eje X (deformación). Por tanto, la tensión que se deberá aplicar para producir un stress de las estructuras biológicas blandas suficiente para estimular una respuesta de los nociceptores deberá ser muy elevada e incluso es posible que no se produzca.
Javier,

Eso es totalmente correcto para los ligamentos en pacientes con hiperlaxitud... Efectivamente la deformación es muy grande para que aparezca tensión en los ligamentos... Por eso no suelen doler los ligamentos en estos pacientes... Sin embargo, para el choque entre dos huesos o para un tendón, el comportamiento es más fisiológico (respecto al módulo de Young). Esto conllevaría a que estos pacientes tienen dolor referido por el choque de dos huesos o en un tendón, pero no en los ligamentos...

Saludos
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Javier Pascual Huerta
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Cuando una ortesis no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.
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  #19  
Old 14th January 2008, 04:02 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

José, Fran, Javier y demás compañeros,

La presencia de stress en los tejidos es algo practicamente imposible de cuantificar en la práctica clínica diaria. Mi decisión de tratar o no tratar este tipo de pies depende de la percepcion que tengo del stress que las fuerzas y momentos están produciendo en los tejidos. Es un proceso complicado, intuitivo y con grandes dosis de subjetividad.

No obstante, podemos ayudarnos de determinadas herramientas... Eric Fuller publicó un magnífico artículo sobre las estructuras más afectadas dependiendo de la localización medial o lateral al eje (Fuller EA. Center of pressure and its theoretical relationship to foot pathology.J Am Podiatr Med Assoc. 1999 Jun;89(6):278-91. ). En el artículo, se dan ciertas claves para poder intuir que estructura se encuentra sometida a más tensión cuando los momentos pronadores sobre el eje de la articulación subastragalina son mayores que los supinadores. Por ejemplo: un paciente que presenta:

1.- Marcada tensión de la fascia plantar en carga (se puede palpar con el dedo índice por debajo del arco),
2.- En carga no está en máxima pronación (quedan algunos grados de movimiento en pronación en carga),
3.- Presenta un hallux límitus funcional en carga teniendo que realizar gran fuerza en flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica para conseguir algo de movimiento en dicha articulación,
3.- BIS.- Puede presentar hallux valgus...
4.- Tiene un aumento de la carga en el antepie en la zona medial, comparada con la lateral en carga (se puede hacer poniendo dos dedos, indice y corazón, debajo de la primera y quinta cabeza metatarsal para notar la carga que se produce en la zona medial y lateral)...

Si un paciente presenta todas estas características, aunque sea un niño sin sintomatología clínica, en mi opínión se está produciendo un stress importante en los tejidos, concretamente en la fascia plantar. Todos los anteriores pueden considerarse como signos de tensión en la fascia plantar. Cuanto mayor son esos signos, mayor es la tensión en la fascia plantar. Lo cual significa que de forma indirecta (no es perfectamente exacto) podemos conocer si existe tensión o no en una estructura como la fascia plantar.

Igualmente una buena forma de monitorizar los resultados de tu tratamiento ortopédico es observar si esos signos de tensión disminuyen con el uso de la ortesis o la plantilla, comparandolo sin plantilla.

Saludos
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Javier Pascual Huerta
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  #20  
Old 14th January 2008, 06:57 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Ok Javi, coincido contigo, breve y detellada descripción de un pie tipo Fascial segun clasificación de Fuller et al.
Por otra parte, es verdad la complejidad y subjetividad del dicho modelo, requiere mucha experiencia y conocimientos bifisicos.
Una pequeña observacion, puedes sustituir los dedos, para determinar donde se encuentra mayor cantidad de fuerza reactiva del suelo, por un naipe o carta, basta con colocarlas debajo de la primera cabeza y debajo de la quinta y al intentar sacarlas, ver la resistencia que te confiere, no?
Existe otra cuestion, que relación existe entre los cambios cineticos obtenidos al colocar la ortesis sobre el grado de tension en diferentes tejidos y cambios radiologicos en referencia a la goniometría?
Nos vemos pronto Javi.
Un saludo
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  #21  
Old 17th January 2008, 02:34 PM
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Originally Posted by Fran Monzó View Post
Ok Javi, coincido contigo, breve y detellada descripción de un pie tipo Fascial segun clasificación de Fuller et al.
Por otra parte, es verdad la complejidad y subjetividad del dicho modelo, requiere mucha experiencia y conocimientos bifisicos.
Una pequeña observacion, puedes sustituir los dedos, para determinar donde se encuentra mayor cantidad de fuerza reactiva del suelo, por un naipe o carta, basta con colocarlas debajo de la primera cabeza y debajo de la quinta y al intentar sacarlas, ver la resistencia que te confiere, no?
Existe otra cuestion, que relación existe entre los cambios cineticos obtenidos al colocar la ortesis sobre el grado de tension en diferentes tejidos y cambios radiologicos en referencia a la goniometría?
Nos vemos pronto Javi.
Un saludo
Hola Fran,

¿Que tal todo? siento tardar tanto en responder, pero he tenido una semana un tanto "peculiar"...

No entiendo muy bien tu pregunta... Te refieres a los cambios cinéticos (fuerzas, momentos, potencia articular) si tienen relación con el grado de tensión de los tejidos??? Evidentemente SI...

Cambios cinéticos si tienen relación con cambios radiológicos, en los ángulos, posiciones, etc...? No tienen porque... Puede haber cambios cinéticos sin haber cambios radiológicos. Una anécdota... cuando hize la residencia en la Universidad Complutense (es una beca de dos años) justo después de acabar la carrera, estaba totalmente obsesionado con el tema de la corrección del pie plano de los niños, por aquel entonces fue cuando empezé a leer la teoría de Root y también me encontraba muy obsesionado con todas esas teorías... Recuerdo que en tres casos que tenían el pie plano les hice radiografías con y sin plantillas para observar cambios en la posición... Las plantillas eran muy diferentes en los tres casos, había unas de EVA (en la Universidad Complutense es bastante común), había de polipropileno con post de retropie y no recuerdo muy bien la tercera... El caso es que yo estaba convencido de que las que eran de polipropileno con post de retropie iban a cambiar la posición del pie mucho más que el resto (esas plantillas estaban realmente OK). Al hacer la radiografía no había ningún cambio en ninguno de los tres casos, los tres niños seguían estando igual con plantillas que sin plantillas... Los niños se fueron con sus plantillas que no cambiaban absolutamente nada su posición del pie y que las iban a usar durante una larga temporada (unos 6 meses o un año)... y yo me quedé bastante frustrado pensando que cojones estaba haciendo mal con las plantillas y con los niños...

¿Cual de las tres plantillas tenía más efecto cinético? No lo se... Quizá la primera, quizá la segunda, quizá la tercera... el caso es que como no observé cambios no pude saberlo... (por aquel entonces no había leído a Fuller, para ser más exacto no había publicado sus artículos)

¿Te he contestado a la pregunta? Por cierto, me gusta el tema de las cartas... Lo puedes llamar algo así como el Signo de escalera medial Monzó cuando te cuesta sacarla de medial y signo de escalera lateal Monzó cuando te cuesta sacarla de lateral... No estoy de coña...

Saludos
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Javier Pascual Huerta
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  #22  
Old 17th January 2008, 02:58 PM
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Recuerdo que en tres casos que tenían el pie plano les hice radiografías con y sin plantillas para observar cambios en la posición... Las plantillas eran muy diferentes en los tres casos, había unas de EVA (en la Universidad Complutense es bastante común), había de polipropileno con post de retropie y no recuerdo muy bien la tercera... El caso es que yo estaba convencido de que las que eran de polipropileno con post de retropie iban a cambiar la posición del pie mucho más que el resto (esas plantillas estaban realmente OK). Al hacer la radiografía no había ningún cambio en ninguno de los tres casos, los tres niños seguían estando igual con plantillas que sin plantillas... Los niños se fueron con sus plantillas que no cambiaban absolutamente nada su posición del pie y que las iban a usar durante una larga temporada (unos 6 meses o un año)... y yo me quedé bastante frustrado pensando que cojones estaba haciendo mal con las plantillas y con los niños...
Jo#@€~~a gravedad!
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  #23  
Old 27th January 2008, 07:54 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola a todos!
El viernes pasado, tuve la oportunidad de ver un niño de 8 años de edad, que acudio a la oficina de un fabricante de calzado a medida con el que colaboro, para que le hicieramos un calzado a medida .Como antecedentes, decir tiene S. Down , con pie aducto ,valgo y en equino e hiperlaxitud, entre otras.Además, fue intervenido de rodilla, en dos ocasiones, la ultima en el año 2004, para corregir la torsión tibial .Los padres referían que "habían acabado de joder" a su hijo tras la operación. Además, me comentaron que nunca habían llevado a su hijo a un podólogo, y que siempre lo habían tratado traumatólogos.Asimismo,señalaron que al niño nunca le habían colocado ningún tipo de férula correctiva. Solamente había ido llevando hasta la fecha, diferentes tipos de plantillas.Todas sin éxito, excepto el último par, unas ortesis tipo UCBL , las cuales, según el modo de ver de los padres, le habían ido más o menos bien, pues le proporcionaban una sujección a sus pies. Pero uno de los problema de estas plantillas, es que no le caben en ningún calzado. Es por ello que las lleva en un calzado especial, realizado por un zapatero, amigo de los padres del niño. Según mi modo de ver, otro inconveniente de las UCBL, es que no provocan cambios sustanciales en la cinemática del pie.
Lo que le ofrecimos a los padres, fue la realización de un calzado a medida, tipo botín , con unas plantillas correctoras.Mi idea es realizarle un gait plate de polipropileno de 3mm, para provocarle abd en el pie, con una Medial heel skive de 5 mm, para crearle mas momentos de supinación y con un cut out de Poron sobre la 1ª cabeza. En cuanto a los zapatos, pretendemos que sea de horma recta, y con un tacon de Thomas invertido.
¿Que pensais del tipo de ortesis?.¿Le añadirías un tacon de Thomas normal o invertido?. Contarme lo que harías en esta situación.Os adjunto las fotos de la ortesis y el zapato.

Un saludo
Attached Images
File Type: jpg UCBL 1.jpg (61.4 KB, 199 views)
File Type: jpg zapato.jpg (104.5 KB, 200 views)
File Type: jpg suela.jpg (171.0 KB, 199 views)
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  #24  
Old 5th June 2008, 02:36 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola a todos!!interesante todo lo que estoy leyendo ya que me esta ayudando a saber un poco más al respecto de un tema que está tan debatido y tan importante a la vez (por cierto este tema me lo han puesto en un examen hoy jaja).

Por dar mi opinion decir que me parece buena idea la de alternar tratamientosrtesis y ejercicios, aunque bien es verdad que hay que tener cuidado al poner ortesis a un niño tan pequeño. Un saludo.
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  #25  
Old 8th October 2012, 12:07 PM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Hola, no se si será de ayuda o no pero a mi me sirvió de mucho, os dejo un articulo de Evans donde explica y realiza un algoritmo sobre si tratar o no un pie plano flexible infantil y como actuar en su caso... También os pongo un articulo sobre el tratamiento del pie plano infantil y sus variantes, como artículo en el que se basó Evans para su algoritmo.

Angela Margaret Evans. The Flat-Footed Child—To Treat or Not to Treat: What Is the Clinician to Do?; J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2008 98:386-393

Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, Kravitz SR, Mendelson SA, Mendicino RW, Silvani SH, Gassen SC; Clinical Practice Guideline Pediatric Flatfoot Panel of the American College of Foot and Ankle Surgeons. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot; J Foot Ankle Surg. 2004 Nov-Dec;43(6):341-73

Siempre he visto de utilidad protocolizar la clínica para (si el protocolo está redactado minuciosamente) poder evitar el mayor número de errores.

Ambos artículos me gustan bastante porque establecen de una forma sencilla un protocolo de tratamiento del pie plano infantil. Además proponen un formulario para uso clínico cuya finalidad es diagnosticar el pie plano (no estaría de más su uso y divulgación) . También realiza una revisión bibliográfica y un estudio sobre la fiabilidad de los test más utilizados a la hora de valorar un pie plano flexible infantil ( diversos items del Foot posture index, PRCA...). También establece la distinción dentro de un pie plano asintomático: "pie plano flexible evolutivo y no evolutivo" según si el desarrollo de la patología empeora o no conforme el niño aumenta la edad.

El articulo del J Foot Ankle Surg, establece un algoritmo para un diagnostico diferencial de las diferentes patologías de pie plano según su patomecanica, el uso de Rx y de test clínicos.


Saludos!
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  #26  
Old 9th October 2012, 01:56 AM
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Default Re: Pie plano infantil flexible por hiperlaxitud ligamentosa. ¿Tratar o no tratar?

Se me olvidó... apoyando el artículo de Evans, la misma autora realizó un estudio en 2009 sobre la fiabilidad del p-FFP (pediatric flat foot proforma) tanto inter-observador como intra-observador, usando como base la guia de cuidados de pie plano que ella misma estableció.

Obtuvo una guía clinica interesante con los items necesarios para realizar un diagnostico sencillo. Aunque estuvo limitada en el estudio, se vio que el p-FFP se podia utilizar como herramienta clínica para valorar esta afección tan común en los niños.

Aunque pone de manifiesto que se debe utilizar en futuros estudios para asegurar la reproductibilidad tanto intra como inter-observador y mantener el rigor científico.

Antes del estudio:



Después del estudio:



Desde mi opinión, pienso que el tratamiento ortopodologico infantil debe tratarse desde otro punto de vista que el de los adultos, estamos hablando de niños que están en constante evolución por lo que su tratamiento debe verse como algo progresivo... no estoy muy convencido de ello, pero si que acepto una de las ideas principales de los artículos que he adjuntado anteriormente, el monitorizar al niño mendiante una pauta clínica y sobre todo la obtención de datos de forma sistemática mediante pruebas biomecánicas, análisis básico de marcha, etc. para poder observar si existe una evolucion favorable o no conforme el niño aumenta de edad y en el caso de agravamiento actuar...

También creo que todo depende del punto de vista del podólogo... ¿Es un punto de vista preventivo, donde en un estado de hiperlaxitud ligamentosa puede llevar a una forma mas agravada de esta patología y por tanto debemos tratar precozmente? O por el contrario ¿Considera que es un estado fisiológico normal que se arregla con el tiempo por lo que hay que monitorizar y ver su evolución y en el caso de un agravamiento actuar en condiciones? Aunque me asalta la duda y mi conciencia que si aplico un punto de vista NO preventivo y se agrava... ¿Debería de haber tratado desde un primer momento?

Lo que si me queda claro es que siempre que existe un niño sintomático hay que tratar de la forma que sea necesaria y ayudar a mejorar su calidad de vida (evitar dolor, torpezas provocadas por la patología, etc...) y evitar un daño tisular mayor.

Lo que ya no me queda tan claro es cuando tenemos un niño asintomático con exceso de pronacion y pie plano hay que tratarlo?... Quién estubo en el congreso nacional este fin de semana tuvimos una mesa sobre biomecánica llena de expertos excepcionales que estuvo muy interesante sobre si la pronacion es patológica o no cosa que tiene mucha relación con este tema...

Espero no crear controversia....



Saludos!
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