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Hola a tod@s!

Me gustaria abrir un nuevo post ya que esto esta un poco "muerto" y que mejor que uno sobre cirugia, ya que no se ha comentado casi nada sobre este tema en el foro y desde mi punto de vista seria interesante mencionarlo y comentarlo.

Por eso para empezar podriamos hablar de la cirugia ungueal porque es lo que la mayoria de los podologos realizan con mayor frecuencia y sobre todo para los que andan mas flojos en cirugia puedan tambien participar, fomentandola así un poco la participación de todos.

¿Que tecnica de cirugía ungueal realizais con mayor frecuencia?, ¿cuales son las complicaciones y recidivas mas frecuentes que teneis?, ¿con que tipos de problemas os habeis encontrado en quirofano?

Para empezar un poco nosotros en la clinica universitaria de la Complutense la tecnica de avulsión parcial que mas utilizamos es Frost y Winograf (cuando hay mamelon) y estamos teniendo muy buenos resultados, con muy pocas recidivas en infecciones con este tipo de tecnicas, con el inconveniente de la aplicacion de puntos con lo que eso conlleva.

Bueno no me quiero extender mucho para ver vuestros comentarios e impresiones.

Saludos, Raúl

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Raúl Blázquez Viudas.
Podólogo Interno Residente.
Clínica Universitaria de Podología. UCM

La tecnica de mi eleccion seria Winograf o reconstruccion estetica acabando con la aplicacion de fenol para evitar recidivas.

complicaciones seria mas que todo post-operatorias debido a no seguir las indicaciones que se le dicen al paciente como no estar de pie tiempos prolongados como nos ha pasado, no hacen caso algunos pacientes haya ellos. Otras complicaciones han sido por accidentes que tuvo el paciente como darse un golpe y producir un sangrado llamarte a las 11 de la noche
y tener q desplazarte para arreglar ese "accidente".
Tambien nos paso realizar un vendaje demasiado compresivo produciendo dolor
Eso sobretodo en las primeras intervenciones por miedo a realizarlo demasiado suelto y que se produzca una hemorragia posterior.

PODOLOGIA: ATLAS DE CIRUGIA UNGUEAL
de ALFONSO MARTINEZ NOVA

EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA
Lengua: CASTELLANO
Encuadernación: Tapa blanda
ISBN: 9788498350043
Nº Edición:1ª
Año de edición:2006
Plaza edición: MADRID

Hola a tod@s !

Ante todo, hacer un comentario acerca de la referencia bibliográfica de Javier... sencillamente, Gracias. Es un orgullo que una obra propia sea recomendada por otras personas.

Yo haría un par de diferenciaciones con respecto a las técnicas quirúrgicas a emplear en cirugía ungueal. La primera es la edad.

Con los casos intervenidos, pude comprobar que la mayor parte de recidivas (espículas, etc) correspondían a pacientes jóvenes o adolescentes, ya que en un principio casi siempre realizaba la técnica de Suppan (legrado de la matriz). A partir de ese momento, comenzé a realizar la técnica de Fenol-Alcohol en pacientes jóvenes y con ONC en estadio I o IIa (en uñas encarnadas sin mamelon hipertrófico).

La segunda diferenciación, pues sería el estadio de la ONC. Estadios I, IIa Suppan o legrado simple de la matriz (simple, pero exhaustivo), EStadio IIb con mamelon hipertrófico, técnica de Reconstrucción estética (sería como un mini-Winograd, sin puntos proximal y distal), y en Estadio III (con mamelon hipertrófico muy importante y que cubre ampliamente la uña) haría la técnica de Winograd.

La técnica de Frost, que comenta Raul es también muy efectiva, con la ventaja de visualizar la zona matricial, pero con la desventaja de los puntos de sutura y la realización del colgazo eponiquial.

Tened en cuenta que cuando uno hace mucho una técnica, se especializa en ella y puede obtener muy buenos resultados, aunque no hay que dejar las demás de lado pues nos permitiran adaptar la técnica a la patologia y paciente.

Os cuelgo un par de referencias más, de libros donde podeis obtener mas información sobre cirugía ungueal.


Abordaje quirúgico de la patología subungueal

Francisco Javier García Carmona, Diana Fernández Morato, Angel Manuel Orejana García

Madrid : Grupo Aula Médica, 2005. ISBN 84-7885-384-7





Tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis

Francisco Javier García Carmona, Diana Fernández Morato

Madrid : Grupo Aula Médica, 2003. ISBN 84-7885-332-4



Saludos

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"Todos somos muy ignorantes, lo que pasa es que no todos ignoramos lo mismo"

Alfonso Martínez Nova
Centro Universitario de Plasencia
Universidad de Extremadura

Hola a todos,

Me alegra mucho ver la actividad que está despertando el foro otra vez...


Mi forma de entender la cirugía ungueal (refiriendome a matricectomías parciales) es en base a dos grupos de técnicas más o menos diferenciadas y así se lo explico a mis pacientes:

Por un lado están las matricectomías químicas de fenol e hidróxido sódico. Son rápidas, relativamente cómodas para el paciente, postoperatorio bastante indoloro. El problema es que la quiemadura creada cura por segunda intención y se retrasa bastante que depende del tiempo de exposición, de la sensibilidad al fenol, etc... En este sentido (y es mi principal crítica) no es muy predecible el tiempo que tardará en curar, pero en general tarda bastante en curar.

Por otro lado las matricectomías "cold steel" (todavía no he encontrado un término correcto para traducir esto). Aquí entrarían Frost, Winograd, Suppan, etc... La técnica es algo más compleja. Deja puntos de sutura para el cierre por primera intención. Es más dolorosa (generalmente los dos primeros días). Generalmetne, el paciente tiene que hacer reposo inicialmente los primeros días, cosa que no es tan necesario en las técnicas químicas. Sin embargo tienen una ventaja sobre las de arriba y es que cura antes. La herida cierra más rápido. A los 10-14 días puedes retirar los puntos y se acabó...

Me gusta explicar esto a los pacientes y en la mayoría de los casos son ellos los que toman la decisión. Depende de su situación laboral, sus preferencias, aprensión al dolor, etc... Pero la mayoría de las veces son ellos los que deciden, aunque mi preferencia son las técnicas de "cold steel" (simplemente una cuestión personal).

En cuanto a la efectividad creo que en ambos grupos la efectividad es muy alta si se realiza correctamente el procedimiento. No creo que sean más eficaces (para la eliminación parcial de la matriz ungueal) unas sobre otras siempre y cuando se realizen correctamente desde el punto de vista técnico.

Afortunadamente en España existen muchos profesionales podólogos con amplia experiencia en el tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis y seguro que ellos nos pueden ilustrar a los que somos más jóvenes. En este sentido, Javier Carmona es un profesional con gran experiencia en el tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis (habeis citado dos libros suyos) y siempre me fío mucho de su opinión en este sentido. Él siempre me ha comentado que las principales complicaciones ( en su experiencia) de las técnicas de fenol son la recidiva en forma de espículas, como si el fenol no penetrara bien en el cuerno de la matriz. Sin embargo, en las técnicas de "cold Steel" es más común la presencia de quistes a los 2, 4, 5 meses post al no eliminar completamente la matriz. En mi experiencia (muchísimo menor) he tenido exactamente esas complicaciones con esos patrones...

Mis 2 céntimos...

Saludos

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Javier Pascual Huerta
Departamento de Podología
Universidad Europea de Madrid
Madrid, Spain

Cuando una ortesis no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.

Hola a todos:

Te empezaba a hechar de menos en este post Javier.... sobre lo que has comentado me parece muy interesante y me a perecido aun mas la parte en la que comentas que le explicas a tus pacientes las "dos" alternativas quirurgicas (quimicas e incisionales) y son ellos los que "eligen", te comento que me a parecido interesante ya que lo que yo conozco es explicarle al paciente tu tecnica de elección, por ejemplo Frost y ya esta... no se si me explico.

Por eso cuando das esta opción a tus pacientes la mayoria que prefiere por su situación laboral y lo que tu les as contado?, técnicas quimicas o incisionales?

Saludos.

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Raúl Blázquez Viudas.
Podólogo Interno Residente.
Clínica Universitaria de Podología. UCM

Hola Raul, ¿Que tal todo?

Generalmente es un 50%. El factor que más suele decidir es el reposo postoperatorio por el tema del trabajo, la baja laboral y todo eso... Pacientes de 20 - 35 años suelen preferir técnicas químicas porque nos les interrumpe excisivamente su trabajo. Los adolescentes y adultos más mayores (de 50 en adelante) no tienen reparos en pedirse la baja laboral o faltar a la escuela por lo que suelo hacer más técnicas incisionales... Curioso ¿Verdad?

Muchos pacientes te hacen la pregunta del millón... Si fueras tú ¿que harías? ... Entonces tú les das la respusta del millón "Bueno pues si yo me tuviera que operar de la uña usaría... " En mi caso una técnica incisional. Es cierto, es una preferencia personal pero prefiero las técnicas insicionales si técnicamente están bien realizadas.

Cuando hize mi Fellowship en Philadelphia uno de los doctores me explicó que cuando el paciente tiene más información del acto terapeutico que vas a realizar las posibilidades de éxito del tratamiento aumentan, y me gustó esa idea. Compartir información con el paciente y ayudarle a que participe activamente en la decisión final de tratamiento es algo que suelo hacer con todos mis pacientes incluso en los tratamientos ortopédicos. Las posibilidades de éxito son mayores y el paciente entiende y acepta mejor los fracasos o las complicaciones ya que él ha sido una parte activa en la decisión final del tratamiento realizado.

Un saludo. Gracias a tí también Alfonso...

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Javier Pascual Huerta
Departamento de Podología
Universidad Europea de Madrid
Madrid, Spain

Cuando una ortesis no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.

Totalmente de acuerdo !. las técnicas quimicas tardan mucho en curar (un mínimo, muy mínimo de 21 días). La verdad es que el protocolo de curas es bastante engorroso y la estética del dedo algo peor. Yo comento mucho que cuando realizar a menudo una técnica te vuelves un especialista en ella. Yo al principio relizaba mucho el legrado simple (pero exhaustivo) de la matriz (Suppan I) con unos resultados excelentes. El problema eran los pacienes jóvenes o adolescentes, que era el grupo de edad donde tenía recidivas. Las técnica incisionales, Reconstr estética, Winograd, Lelievre, Frost ofrecen un periodo de recuperación de 9-15 días.

Me parece muy buena idea la de comentar con el paciente las distintas posibilidades. Me apunto la idea. Esto lo hacemos generalmente con los tratamientos ortopédicos. Hacemos un volumen muy pequeño de plantillas con respecto a otros compañeros, pero porque no convencemos a nadie !. Planteamos el tratamiento y dejamos que el paciente se lo piense y que lo venga pidiendo. Se gana mucho menos dinero, pero mucha mas tranquilidad. Cuando el paciente está convencido de llevar el tratamiento, cambiarlo de calzado, comprar nuevos zapatos, etc, el nivel de éxito es casi del 100%. Hay que apuntarse estas ideas para hacerlo también en los ttos quirúrgicos.


Una cuestión. Se de algunos compañeros que cuando operan una uña, intervienen los dos canales aunque solo uno sea sintomático. Esto se realiza para que la uña no se "descompense" y despues de problemas el canal no intervenido. Yo he tenido algunos casos en los que se ha clavado el canal que no era sintomático, pero la verdad, muy pocos. Que opinais ? Haceis los dos canales siempre? solo uno? sois muy agresivos cortando la espícula ?. Yo quito lo mínimo necesario ... aunque a veces pueda recurrir la ONC.


Comments ?¿?¿?¿?¿

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"Todos somos muy ignorantes, lo que pasa es que no todos ignoramos lo mismo"

Alfonso Martínez Nova
Centro Universitario de Plasencia
Universidad de Extremadura

Me parece un tema interesante he abierto un hilo Consentimiento informado en Podologia.

Saludos,

Mi experencia con la cirugia ungueal es muy pequeña pero todos los profesionales que conozco y realizan cirugia ungueal intervienen los dos canales por todo lo que ha estado comentando Alfonso, yo personalmente soy partidario de realizar los dos, además ya que estas en quirofano el tiempo, material, etc que gastas es casi el mismo si intervienes un canal o los dos y te ahorras posibles recidivas...

¿Que opinais los demás?

Un Saludo.

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Raúl Blázquez Viudas.
Podólogo Interno Residente.
Clínica Universitaria de Podología. UCM

WOOOOW !!!! UN 100 % WOW nivel de exito ??¿¿?¿?¿?¿

Por otro tercio se ha comentado que soleis tratar quirurgicamente el borde ungueal "sano" no le veo el que ?? 2 lados y solo 1 patologico onicocriptosis.
- Por estetica, tendria que haber una gran diferencia entre los bordes para llegar a este extremo no? me refiero a una gran afectacion o una uña muy lateralizada para acabar teniendo q recurrir a tocar algo que esta bien o por aquello de la simetria.
- Por recursos y tiempo. no lo acabo de ver claro sino da problema porque tocarlo si algo funciona no lo toques, no ?¿ como te ahorras una posible recidiva de algo que no da patologia.
- tampoco creo q se descompense una lámina ungueal por 2mm de un lado descompense mmmmmm no creo q afecte en exceso la biomecanica de la marcha.
Pienso que habria que tocar lo mínimo no por querer dejarlo muy bien no habra una mayor recuperación sino todo lo contrario sera más largo el periodo postoperatorio ?¿ no queramos excedernos no se si me explico ... cirugia mínima justa y proporcional en este caso no es aplicable por si acaso le opero el otro y por precio y tiempo.

Caso aportado por nuestro colega Jose Antonio Teatino que puede ser interesante:

Estimados/as compañeros/as:
Hace dias recibí a una paciente diabética con una onicocriptosis en su primera uña y un absceso impresionante en dicho dedo.
En principio decidí desbridarlo, saliendo una gran cantidad de pus espeso y de muy mal olor.
Instauré un tratamiento antibiótico sistémico, con curas locales que aliviaron a la paciente desde el primer momento.
A los dos días la paciente no tenía dolor, pero quedaba una gran zona sin piel sobre el eponiquio que incomodaría la aplicación de fenol para eliminar definitivamente la uña, origen del problema.
Esperamos dos semanas hasta resolverse completamente la integridad de la piel.
Procedimos a la intervención, protegiendo con vaselina la nueva y delicada piel y todos los alrededores de la uña.
Tras desprender la lámina ungueal completamente, no observamos el aspecto típico en el borde proximal de la lámina eliminada, y al aplicar los hisopos sobre la matriz, se nota un endurecimiento extraño que nos lleva a una nueva exploración con el elevador.
Cual fue nuestra sorpresa al encontrar una nueva capa de uña, diferenciada de la anterior y que hubiese hecho fracasar nuestra intervención al estar situada protegiendo la matriz del fenol que aplicábamos.
La infección había alterado la uña desprendiéndola de su matriz, y tras unos días ya se estaba formando nuevamente uña.
Este es uno de los casos de recidiva que debemos intuir. También lo hemos advertido en uñas micóticas muy evolucionadas que parecen carcomidas y que al despegarlas se fraccionan en múltiples capas.
Usamos un estilete romo o sonda abotonada para palpar de una forma atraumática la presencia de espículas o restos de uña, y una detenida exploración de la lámina extraída para visualizar el reborde dentado típico de zona unida a la matriz ungueal.
Recordar que este procedimiento es NO INCISIONAL y hay que evitar todo daño a la integridad de la piel.
Cuando soltemos el torniquete, la ausencia total de hemorragia nos dará el sobresaliente en nuestra destreza.
Si existe sangrado, sea una eliminación parcial o completa, nos recuerda que podemos y debemos mejorar en nuestra práctica quirúrgica.
Esperamos que éstas aportaciones ayuden a erradicar las iatrogenias y recidivas en la cirugía ungueal.
Un cordial saludo de vuestro compañero:

Jose Antonio Teatino
Licenciado en Podología
Profesor de Cirugía
The Academy of Ambulatory Foot & Ankle Surgery jose@teatino.org

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Hola a todos!

Yo de cirugia muy poco por no decir nada, asi que se agradecen estos temas.
Os cuento un caso de una paciente joven que se le interviene de onicocriptosis con mamelón en los dos canales.
La opera un traumatologo por primera vez de los dos canales sin conseguir mejoria ninguna. Al cabo del tiempo se vuelve a producir la espicula y decide volver a operarse por un dermátologo. Idem, pasó lo mismo vuelve a darse de nuevo la espicula.
Y ya por ultimo se vuelve a operar con otro dermatologo y el canal lateral queda solucionado pero el medial sigue encarnandose, además dice que le dieron muchos puntos en la uña y despues de quitarselos la uña se le cae.
La uña le vuelve a salir, ya deformada y con la espicula medial, la paciente a parte del problema estetico, se queja de dolor por la espicula y con el calzado se le engancha y se le levanta la uña,solo esta adherida a nivel del eponiquio.

Mi pregunta es, ¿esto es normal?¿llegan muchos casos a vuestras consultas asi?¿es normal que se den tantas recidivas?¿que solucion se le podria dar a esta paciente?

Lo siento si la foto no se ve muy bien...no es lo mio.

Saludos

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Estimada colega:
Si, es frecuente la aparición de complicaciones tras una cirugía ungueal, pero no por la técnica, si no por la técnica mal aplicada.
Muchos compañeros operan tras leer un libro, o tras una conversación con un compañero más experto.
Cirugía sabe el que la hace, no siempre el que la enseña.
Me parece básico haber presenciado varias intervenciones de distintos profesionales antes de decidirte por tu primera.
También se aprende si evaluas a todos los pacientes intervenidos más allá de un año de las intervenciones. Así confirmas el real resultado de tu trabajo.
Lo que no queda bien, no vuelve.
Tu ves las iatrogenias de los demás, que seguro piensan que trabajan excelente.
Volviendo a tu caso expuesto, no precisa más que una cirugía bien hecha.
Yo uso cirugía no incisional con éxito, pero tambien lo tiene la incisional si es correctamente aplicada.
Hay que valorar (pues la foto no tiene calidad para apreciarlo, si el daño originado por el trauma quirúrgico repetido afectó a toda la placa ungueal, o solo sucede la espícula,para elegir una eliminación parcial o completa de la uña.
Un cordial saludo:

Jose Antonio Teatino
Licenciado en Podología
Profesor de Cirugía
The Academy of Ambulatory Foot & Ankle Surgery

Hola a todos!

Javi y demás compañeros,

Además de las técnicas comentadas, tengo conocimientos de dos técnicas más;

Una presentada en el congreso de Sevilla en el 2006, donde hablaban de la matriceptomía con bleomicina, tengo el libro de resumenes en casa, si le interesa a alguien pudeo escanearlo y os lo paso.

Otra muy curiosa es mediante criocirugía, yo tengo el artículo si alguien tiene curiosidad que me lo diga.

Un saludo a todos

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"Ciencia es aquello sobre lo cual se puede siempre discutir" Ortega y Gasset.
"Absence of evidence is not evidence of absence."
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